TRÉPANATION DES OS DU CRANE

PnvÀet, agrcgr du Val-cle-(irâce, a substitué au point d'ap pui contrai et intérieur fourni par la pjraniido, un appui circulaire, périphérique, extérieur à la couronne, qui permet d'enlever des rondelles complètes ou partielles de la paroi crânienne, sans i-isqne d'enfoncer les os et de léser la durenuM'e. Cet instrument rend de trèé' grands services après l'ablation de la première l'ondelle osseuse, pour agrandir à volonté l'ouverture. Il se manœuvre comme la tréphine, au besoin comme un tire-bouchon, et son action est très rapide.

Opération. — Le cuir chevelu aj'ant été préalablement rasé avec soin au lieu d'application, la tète du patient est appuyée sur un plan solide et résistant, et maintenue en place par des aides.

1° L'opérateur fait une incision cruciale dont le centre correspond au point où doit être appliqué le trépan. Du premier coup, le bistouri pénètre jusqu'à l'os, divisant les tissus mous et le péricrâne. Les incisions doivent avoir 5 à 6 centimètres de longueur. Saisissant de la main gauche, avec les doigts ou une pince à griffes, le sommet des lambeaux, l'opérateur les relève successivement aveclarugine, prenant bien soin de leur conserver le péricrâne comme doublure profonde. Un aide les maintient dans cette position.

l^" Le trépan est disposé de façon que la pointe de la pyramide fasse saillie de quelques millimètres au-dessus des dents de la couronne. Tenant l'instrument de la main droite, comme une plume à écrire, l'opérateur applique exactement la pointe de la i)yramide au lieu déterminé, puis il relève le manche, embrasse avec le pouce et l'indicateur gauches la plaque d'ébène qui surmonte l'arbre du trépan, et vient prendre point d'appui sur son projire menton. L'instrument étant tenu bien perpendiculaire à la surface osseuse, la main droite de l'opérateur saisit le corps de l'arbre et lui imprime un mouvement de rotation de droite à gauche, pendant qu'avec son menton la main gauche fixe le trépan en exerçant une certaine pression.

La pyramide pénètre peu à peu. Quand elle a fait son trou, on descend la couronne, de manière que ses dents s'aii]iliqn('iit sur l'os ut y creusent un sillon circulaire.

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3° Quand le sillon a atteint une profondeur suffisante pour assurer la marche régulière de la scie, on retire l'instrument pour que la pointe de la pyramide, toujours saillante, nepénètrepastrop profondément. Onfaitpénétrer le tire-fond dans le trou creusé par le perforatif, et on lui fait faire deux ou trois tours, pour qu'il soit possible de l'enfoncer plus tard, sans exercer dépression trop considérable.

La couronne est alors disposée de façon que la pointe de la pyramide soit tout à fait cachée, et à l'aide du curseur' on limite exactement la hauteur de la scie circulaire qu'il semble permis de faire pénétrer sans danger. Il faut se souvenir que l'épaisseur des os du crâne varie considérablement suivant les régions, et plus encore suivant les individus.

Reprenant l'instrument de la main droite, on fait pénétrer la couronne dans le sillon déjà tracé, puis les deux mains reprennent la position indiquée , la gauche sur la plaque et le menton, la droite sur le corps de l'arbre, et lentement on fait marcher la scie de droite à gauche.

Il est fort difficile de se rendre un compte exact de la profondeur à laquelle se trouve la couronne à un moment donné de l'opération. On a donné la couleur rouge de la sciure de l'os, comme caractère de la pénétration dans le diploë, le retour d'une poussière blanche et sèche comme indiquant la division de la table interne. Tout au plus en est- il ainsi survie cadavre. Sur le vivant, le sang sourd perpétuellement, sitôt que la scie a pénétré dans le diploë, creusé de canaux veineux, et la coloration de la sciure ne présente absolument aucune valeur.

De plus, l'épaisseur de la voûte osseuse change à tout instant, par suite des saillies et des enfoncements que présente sa face interne. Il peut arriver que la couronne ait complètement traversé le crâne sur un point, alors que les autres parties ne sont pas encore divisées.

Il faut donc retirer l'instrument de temps en temps, pour s'assurer de la marche de la couronne. On chasse avec la petite brosse, ou en soufflant, la sciure d'os qui remplit le sillon circulaire; on cherche avec le tire-fond ou un élévatoire si la pièce osseuse ne peut pas être mobilisée. Il

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importe, en eftet, de marcher avec la plus grande prudence, pour ne pas blesser la dure-mère. Sitôt que le bouton d'os présente quelque mobilité, on doit s'efforcer de l'enlever.

4" La plaque osseuse enlevée, on égalise et on arrondit ses bords avec le couteau lenticulaire. La dure-mère esta découvert, l'opération est terminée, en tant que trépanation.

Trèphine. — Si l'on emploie la tréphine, on forme et on relève de même les petits lambeaux cutanéo-périostés. On dispose l'instrument de façon que la pointe de la pyramide fasse une saillie de quelques millimètres au-dessus de la couronne, et on applique cette pointe au lieu déterminé. La main gauche fixe l'instrument à la partie inférieure, pendant que la main droite embrasse solidement la poignée. Par des mouvements de va-et-vient, on fait pénétrer la pointe de la pyramide, puis on descend la couronne, dont les dents s'appliquent sur l'os. Pour tracer la voie de la couronne, la tréphine doit être maintenue de la main gauche, bien perpendiculaire à la surface de l'os, pendant que la main droite imprime à la scie des mouvements alternatifs de rotation de droite à gauche et de gauche à droite, tout en pressant assez fortement.

Le sillon creusé, on retire l'instrument, on fait rentrer la pyramide, on fixe le curseur au point voulu, et l'opération se continue comme avec le trépan à rotation. Mcxlgaigne conseille l'emploi du bec d'une plume métallique pour s'assurer de temps en temps, par le contact, que l'os n'est pas traversé sur quelque point.

Remarques. — Certaines précautions sont nécessaires, lorsque le trépan doit être appliqué dans les régions où l'opération sort des conditions ordinaires.

Dans la région temporale, la paroi osseuse est mince, mais recouverte par un muscle très épais. Au lieu de l'incision cruciale, un taille un lambeau en V simple, ou en V tronqué, à base supérieure, en y comprenant le muscle et le pi'ricràne. On évite ainsi la division d'un trop grand nombre de fibres musculaires; mais la section des branches de l'artère temi)orale profonde expose à des hémorragies quelquefois difficiles à arrêter.

Chauvet, 2' édit. 2'è

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La trépanation faite sur le trajet de certaines sutures expose à des hémorragies par la division des sinus veineux correspondants. Le tamponnement suffit en général à maîtriser l'écoulement sanguin ; cependant, pour les confluents veineux et pour les gros sinus, il est bon de n'agir qu'en cas d'absolue nécessité.

Au niveau de l'angle antérieur et inférieur du pariétal, la présence de l'artère méningée moyenne rend la trépanation plus dangereuse encore, car la ligature et l'obturation du vaisseau sont également difficiles.

Pour les sinus frontaux, les difficultés opératoires qui résultent du non parallélisme des parois superficielle et profonde peuvent être évitées, en se servant, comme Larrey, de deux couronnes de dimension différente. La plus large sert à la perforation de la paroi superficielle, puis à travers l'ouverture ainsi pratiquée on fait passer une couronne plus petite, qui permet d'enlever facilement une plaque osseuse de la paroi profonde.