II. — DANS L !■: CANAL S O 0 R - O R H I T A I R K

a) Procédé de Malgaigne. — D'abord, avec un ténotome solide, je pc'nètre le long du plancher de l'orbite, dans la direction du nerf qui aboutit au trou sous-orbitaire; arrivé à 2 centimètres de profondeur, je coupe en travers le plancher de l'orbite, qui est mince et oppose peu de résistance, et ainsi se trouvent coupés le canal et le nerf lui-même. Alors une simple incision transversale à 1 centimètre audessous du rebord orbitaire inf'rieur suffit pour mettre le nerf à nu; on le saisit avec des pinces et on l'arrache horç de spn canal.

b) Procédé de Létiévant. — Des instruments spéciaux sont nécessaires. Une cuiller à café de métal, excavée assez profondément, pour que, dans sa concavité, on puisse loger, pendant un temps de l'opération, le globe oculaire et les parties molles qui le recouvrent. Un crochet petit, large de 2 millimètres, modérément recourbé, qui puisse librement entrer dans la gouttière sous-orbitaire, qu'on le présente de profil ou de face. Il est destiné à glisser au-dessous du nerf pour le soulever et l'attirer hors de sa gouttière. Un bistouri, des ciseaux , plusieurs petits fragments d'épongé plongés dans l'eau glacée, et deux pinces à mors plats.

1° Le malade anesthésié et assis, le chirurgien pratique une incision au niveau du bord antérieur du plancher de l'orbite, sur la limite et dans la direction du bord adhérent de la paupière inférieure. Cette incision, à concavité supérieure, longue de 25 millimètres, commence à 15 millimètres de l'angle interne de la paupière et de la racine du nez, afin d'éviter la veine angulaire. Le premier coup de bistouri doit aller d'emblée jusqu'à l'os et intéresser, par conséquent, le périoste du rebord osseux du plancher de l'orbite.

La cuiller, glissée entre ce périoste et la surface osseuse dénudée, reçoit, dans sa concavité tournée en haut, toutes les parties molles orbitaires. Cette manœuvre met à découvert, sur ce plancher, une ligne grisâtre, oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher. C'est la paroi supérieure du canal sous-orbitaire. Une lamelle osseuse recouvre ce canal dans sa partie moyenne ; en avant, la lame osseuse s'épaissit notablement; en arrière, dans le tiers postérieur, le canal n'est plus formé que par une lame fibreuse.

2° Le bistouri détruit facilement cette couche fibreuse en arrière; au milieu, la lamelle osseuse cède encore; mais, dans la manœuvre, la pointe de l'instrument, après avoir pénétré la lamelle osseuse brusquement, pourrait s'enfoncer trop profondément. Il est mieux de briser cette lamelle avec une petite gouge, ou avec le bec d'une sonde cannelée, sur

SECTION ET RKSKCTION 1)1' S'ERF DKNTAIRE INI'l- RIKIR 501

le bout opposé de laquelle on l'rappc à petits coups. On extrait les fragments avec les pinces à mors plats.

;>" Quand on a pratiqué ainsi une ouverture suffisante, on intrt)duit le crochet en profil sur un côté de la gouttière et jusqu'à son fond. On ne doit pas appuyer trop fortement sur ce fond, qui, s'il se brisait, ouvrirait le sinus maxillaire. Le crochet est ensuite retourné, de telle sorte que son bec s'engage au-dessous du nerf sous-orbitaire. Le nerf est alors chargé, et on peut le soulever. Si l'artère a été saisie en même temps, il est facile delà dégager.

4" D'un coup de ciseaux, on divise le nerf, le plus loin possible en arrière du crochet, pour emporter le nerf dentaire moyen, s'il existe. On saisit avec des pinces le bout périphérique, et on en excise la longueur voulue. On peut également mettre le nerf à découvert à son point d'émergence et arracher toute la portion contenue dans le canal.

):; m. -^ SECTION ET RESECTION DU NEUF DENTAIRE INFÉRIEUR

Anatomie. — Branche volumineuse du nerf maxillaire inférieur, le nerf dentaire inférieur, d'abord placé entre les deux muscles ptéi-ygcïdieiis, s'engage ensuite entre le ptérygoïdien interne et la lace interne de la branche montante de la mâchoire inférieure. 11 pénètre alors dans le canal dentaire creusé dans l'épaisseur de l'os le parcourt dans toute sa longueur, fournissant des filets dentaires multiples, et sort par le trou mentonnier pour s'épanouir dans la jicau de la région. 11 est accompagné par l'artère dentaire inférieure.

On peut diviser ou réséquer le nerf dentaire inférieur, soit à son point d'émergence au trou mentonnier, soit dans son canal osseux en enlevant avec la gouge ou le trépan la table externe du maxillaire; mais il est plus sur de remonter près de son origine et de l'attatpier avant son entrée dans le canal osseux.

Laissant de côté les procédés de ]]'ci7'ren et de Velpeati, (jui nécessitent la division de la peau, du masséter, des filets du facial, du canal de Sténon quelquefois, et la trépanation de la branche montante de la mâchoire, au-dessous de

l'échancrure sygmoïde, mieux vaut recourir à l'incision buccale, qui ne présente aucun de ces inconvénients.

Procédé intra-buccal. — Un instrument convenable placé du côté sain maintient les mâchoires largement écartées. Un crochet mousse tire, en dehors et en arrière, la commissure du côté malade.

1° Avec un bistouri à long manche, on fait une incision au fond de la bouche, à la muqueuse qui recouvre le bord antérieur du tendon du muscle temporal. Cette incision est placée à 5 millimètres en dedans du bord.antérieur saillant de l'apophyse coronoïde. Elle s'étend de la dernière dent molaire supérieure à la dernière molaire inférieure, et pénètre d'emblée jusqu'au tendon. Elle n'intéresse d'ailleurs que la muqueuse buccale, des glandules et du tissu cellulaire.

2° Le bout de l'index gauche est alors engagé dans la plaie et pénètre entre le muscle ptérygoïdien interne, qui est en dedans, et la face interne de l'apophyse coronoïde. En le promenant sur la face interne du maxillaire, aii-dessous et en arrière du tendon, on sent l'épine osseuse qui marque l'entrée du canal dentaire.

3° Le doigt restant en place, on glisse sur sa pulpe un crochet avec lequel on charge le nerf, et on le divise avec des ciseaux mousses ou un bistouri boutonné. L'artère est .forcément intéressée, mais sa lésion est sans danger. Mieux vaut cependant, faisant écarter les lèvres de la plaie, reconnaître le nerf et l'isoler dans une certaine étendue, pour en enlever une portion de 1 centimètre à 1 1/2 centimètre de longueur.

Ânatomie. — Branche du maxillaire inférieur, le nerf hngual, d'abord placé entre le phai-ynx et le muscle ptéi-ygoïdien externe, se dirige obliquement en bas et en avant entre les deux ptérygoïdiens, puis entre la branche montante du maxillaire inférieur et le ptérygoïdien interne. Au bord antérieur de ce muscle, il devient à peu près hofizontal, et n'est recouvert que par la muqueuse du

KLONGATION DES NERFS 503

plancher de la bouche jusqu'au point où il pénètre dans la langue. Il est situé, dans cette partie de son trajet, à 5 millimètres de la réflexion de la muqueuse sur le côté de la langue.

Opération. — Un écarteur approprié placé du côté sain maintient la bouche largement ouverte. Un aide saisit avec une compresse la pointe de la langue et l'attire du côté sain, en la renversant légèrement pour mettre bien à jour le sillon qui la sépare des dents du côté malade.

Soulevant légèrement la muqueuse buccale au niveau de la dernière dent molaire inférieure, l'opérateur la divise avec précaution, parallèlement à l'arcade dentaire, et à 5 mil limètres de son point de réflexion sur le côté de la langue, dans une étendue de 3 centimètres et d'arrière en avant. Fouillant lentement le tissu sous-muqueux avec le bec d'une sonde cannelée, il met à découvert un cordon blanc, le nerf lingual. Il le soulève avec un crochet mousse, et en résèque ime longueur de 2 centimètres environ, en faisant porter la section postérieure sous le ptérygoïdien interne, aussi en arrière que possible.

B. — Distension ou élongation

Cette opération se pratique sur les nerfs mixtes aussi bien que sur les nerfs exclusivement sensitifs ou moteurs. Elle comprend deux temps : i" La mise à 'découvert et l'isolement des troncs nerveux; 2" l'élongation des cordons nerveux.

1" Mise à joiçr et Isolement des nerfs. — ^ Le premier temps de l'opération varie nécessairement avec les nerfs à élonger. Nous avons donné plus haut les indications auatomiques qui permettent de découvrir les branches principales du trijumeau. Le nerf facial sera mis à jour, soit à sa sortie du trou stylo -mastoïdien, soit au niveau du col du condyle de la mâchoire inférieure. Une incision le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien (h'eouvre le spinal. Les troncs nerveux du bras seront facilement isolés, soit dans l'aisselle, soit dans le creux sus-claviculaire, plus près dt' h'ur origine. Une incision le long du bord interne du biceps

504 ÈLONGATIûN DES NERFS

conduit sur le médian. Le cubital est aisément accessible dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Pour découvrir le tronc du sciatique, une incision pratiquée sous le bord du grand fessier, ou mieux (Gilette) à la partie moyenne de la cuisse, est largement suffisante. En somme, pour un grand nombre détrônes nerveux, l'opération est absolument la même que pour la découverte des artères satellites. Pour les nerfs isolés, la règle générale est de faire une incision parallèle à leur direction, dans le point où ils sont le plus superficiels. Écartant les muscles avec le doigt ou la sonde cannelée, on met le nerf à nu, on le reconnaît à son aspect et à sa consistance, et, ■ménageant les organes voisins, on l'isole dans une étendue convenable.

2° Elongation des nerfs. — Elle se pratique avec les doigts ou avec un instrument spécial dit èlongateur.

a. Le tronc nerveux soulevé sur l'indicateur recourbé en crochet est d'abord attiré en dehors de la plaie, perpendiculairement à sa direction, le membre ou la partie étant fixés par un aide. Saisissant alors le cordon entre ses pouces et ses index, le cliirurgien l'élonge, l'étiré avec une force variable, mais vers sa racine seulement. En agissant ainsi, il est à peu près impossible de préciser le degré de la distension produite.

fi. L'emploi d'un instrument spécial a justement pour but de mesurer exactement la force déployée et de la proportionner aux conditions du nerf et au résultat cherché. L'élongateur de Gilette est un crochet mousse, monté sur un manche solide et pourvu d'un dynamomètre qui indique en kilogrammes la quantité de force mise en usage. Le tronc nerveux étant placé dans la concavité du crochet, l'opérateur le soulève perpendiculairement à la partie, immobilisée par un aide, et arrête la distension quand l'aiguille du dynamomètre atteint le degré préalablement déterminé. On évite ainsi tous les accidents que pourrait occasionner une elongation brusque o i trop considérable.

Le nerf est alors remis en place et l'on procède au pansement de la plaie.

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