CHAPITRE V

Téno t omie

Règles générales. — La ténotouiie ou section des tendons, de même que la myotomie, doit toujours se faire par la méthode sous-cutanée. Elle se pratique à l'aide d'instruments spéciaux dits ténotomps, essentiellement constitués par une lame de 10 à 12 millimètres de longueur sur 2 à 3 millimètres de largeur, tranchante sur un de ses bords et à dos solide. Cette lame fait suite à une tige métallique arrondie et de petit volume, montée sur un manche taillé à pans. Un point noir, gravé sur une des faces de ce manche, indique à l'opérateur la position delà lame et la direction de son tranchant. Les ténotomes sont mousses ou pointas, convexes, droits ou concaves, suivant la forme de la partie coupante de la lame. Les ténotomes droits, mousses ou acérés, sont les plus employés.

Les règles applicables à toute ténotomie sont :

1° De donner au sujet une position telle, que les parties à sectionner soient aussi tendues que possible, et par là isolées des organes voisins, qu'il importe de ménager.

2° De placer la ponction ou l'incision des téguments de façon à éviter la lésion des parties voisines du tendon (nerfs, vaisseaux, etc.).

3'^ De donner à cette incision une étendue aussi faible que possible.

4° D'empêcher l'accès de l'air dans la plaie tendineuse, en détruisant la rectitude du trajet qui la fait communiquer avec l'ouverture extérieure, parla formation d'un pli cutané à la base duquel se fait l'incision du tégument.

5° D'introduire le ténotome à plat, de le glisser par des mouvements lents soit au- dessus, soit au-dessous du tendon, en rasant autant que possible la corde fibreuse, pour ne pas

GuAi:vuL,2'édit. 29

506 TENOTOMIE

s'égarer dans les parties voisines, et conduisant la pointe un peu au delà de son bord opposé.

6° Le tranchant de la lame étant appliqué sur le tendon parunmouvement de rotation imprimé au manche, la section doit se faire par pression, en relevant et abaissant le manche, et non en sciant par des mouvements de va-et-vient.

7° Quand le craquement, le défaut de résistance, la dépresssion qui se forme sous le doigt semblent indiquer que le tendon est divisé, il faut, par quelques mouvements convenables, s'assurer, avant de retirer l'instrument, qu'il ne reste plus de parties à couper.

8° L'instrument, remis à plat, est retiré avec lenteur, pour empêcher l'entrée de l'air. Une mouche de diachylon, de taffetas, un peu de coUodion, assurent l'occlusion delà plaie extérieure.

La section du tendon peut se faire de la peau vers les parties profondes, ou inversement de la face profonde vers la face superficielle du tendon. Elle peut se faire avec un ténotome pointu qui sert et pour la ponction du tégument et pour la division de la corde fibreuse ; mais on ,peut aussi, pour plus de sécurité, après avoir incisé la peau, se servir d'un ténotome mousse pour opérer la section.

§ I. — • TÉXOTOMIE DU TENDu.N d'aCHILLE

Données anatomiques. — Le tendon d'Achille présente sa portion la plus étroite à 27 ou 30 millimètres au-dessus du bord supérieur du calcanéum cliez l'adulte, à quelques millimètres au-dessus de ce bord chez l'enfant. Inséré à la partie inférieure de la face postérieure du calcanéum, il est séparé de la partie supérieure et lisse de cette face par une bourse séreuse. Pour la ménager, Scoutetten fait la section du tendon à la hauteur d'une ligne transversale qui partage en deux parties égales la malléole externe. En dedans et un peu en avant du tendon, recouverts par l'aponévrose profonde, se trouvent les vaisseaux et le nerf tibial postérieur. En faisant pénétrer le ténotome du côté interne et près du bord du tendon, on évite presque sûrement ces vaisseaux qui, chez les enfants et dans le cas de difformités anciennes, décrivent souvent de nombreuses flexuosités.

TKNOTOMIK nu TENDON D'ACIIll.I.K

La section du tencl(Mi d'AcIiille peut s'exécuter de quatre faoons difTôrentes, suivant qu'on se sert d'un ténolome mousse ou pointu et qu'on fait agir la lame de l'instrument du tégument vers les parties profondes, ou bien en sens opposé.

Position du sujet. — Le malade est couché sur le ventre, le genou fixé par un aide, le pied fléchi aussi fortement que possible, pour éloigner le tendon du paquet vasculo-nerveux.

i^' Procédé de Sédillot. — Les téguments étant écartés du tendon, on introduit , à quelques millimètres en avant de son bord interne, et par ponction, un ténotome à pointe aiguë et à lame convexe, le plat de la lame correspondant au plat du tendon. Avec la pointe de l'instrument, on reconnaît la corde tendineuse, et on fait glisser la lame à plat sur sa face antérieure, en en suivant exactement le contour.

Lorsqu'on est bien certain que la pointe du ténotome a légèrement dépassé le bord externe du tendon, par un mouvement de quart de cercle imprimé au manche , on tourne le tranchant de l'instrument en arrière. De légers mouvements d'abaissement et d'élévation du manche suffisent pour diviser la corde fibreuse. L'indicateur de la main gauche, placé sur la peau, dirige l'action de la lame et rend compte des progrès de la section. Le craquement, le défaut de résistance, l'enfoncement produit sous le doigt, l'allongement des parties et la projection sous la peau des extrémités du tendon indiquent que l'opération a réussi. Si la section est incomplète, le redressement du pied est impos-

FiG. IGl. — Ténotomie du tendon d'Achille.

A. point de section.

508 TENOTOMIË

sible. Après s'être assuré avec le doigt qu'il existe encore des fibres tendues et saillantes, on fait de nouveau une ponction franche et nette comme la première, et on achève la division du tendon.

2° Procédé de Bouvier. — Avec la pointe d'une lancette ou d'un ténotome aigu , on fait une ponction ou une petite incision parallèlement au bord interne du tendon , et à quelques millimètres seulement, pour rester sûrement en arrière des vaisseaux. Il est encore plus prudent de placer l'incision à' la base d'un pli longitudinal fait en soulevant la peau entre deux doigts au bord interne du tendon. Par cette piqûre, on introduit un ténotome mousse, et, le tenant sur le plat, on le fait glisser sous la peau en le suivant du doigt, jusqu'à ce qu'il ait dépassé le bord externe du tendon. On retourne alors l'instrument, le tranchant appliqué sur la face postérieure du tendon, et pressant sur le dos de la lame, au travers de la peau, avec la pulpe de l'indicateur gauche, on imprime au manche du ténotome de petits mouvements successifs d'élévation et d'abaissement. La section du tendon s'annonce par les signes indiqués. Avant de retirer l'instrument, on s'assure que toute la corde est complètement divisée.

Par ce procédé, on évite plus sûrement les vaisseaux, on n'est pas exposé à intéresser les téguments, et, suivant la lame de l'œil et du doigt, on ne court aucun risque de s'égarer ou de couper des parties qu'il importe de ménager. La formation d'un pli cutané à la base duquel se fait la ponction, la rétraction des extrémités du tendon et l'extension de sa gaine, suffisent pour détruire la rectitude des plaies, et empêcher l'accès de l'air.

Il est possible de varier encore le manuel opératoire i

3° En se servant, comme Sédillot, d'un ténotome aigu, mais en coupant le tendon de sa face superficielle vers sa face profonde.

4° En employant, avec Bouvier, le ténotome mousse, mais en le faisant glisser d'abord au-dessous du tendon, pour le diviser d'avant en arrière.

TKNOTOMUO DU MUSCLE STliRNO-CLKIlJO-.MASTOlDIlON 5OV) 5; II. - TK.NOTOMIE DU MUSCLE STER N 0-CLEl DO-M ASTOÏ UI EN

Anatomie. — Le muscle stcrno-cleido-mastoïdien se divise à sa partie iutV'rieure, seul point où la section soit pratiquée, en deux l'aiscoaux, l'un interne ou sternal, l'autre externe ou claviculaire. Le premier est tendineux, arrondi et resserré ; le second aplati et beaucoup plus lar,a:e. Les deux sont recouverts par la peau et l'aponévrose superticielle. En dehors, la veine jugulaire externe ; eu dedans, la veine jugulaire antérieure, sont visibles sous les tégu-

FiG. loi. — Tenotomie du sterno-tnastoïdien. A., ijoint do section.

raents et faciles à éviter. Derrière le muscle, les vaisseaux carotidiens protégés par les muscles sous-hyoïdiens sont d'habitude assez éloignés, par la rétraction, des fibres du sterno-mastoïdieu qui forme une corde saillante en avant.

Position du sujet. — Exagérer le mouvement de rotation delà face et entraîner la tête vers le côté sain, s'assurer de la position des veines superficielles et de l'artère carotide, ainsi que de l'état d'isolement des faisceaux à diviser.

La section se fait à une hauteur de 2 à 2 1/2 centimètres au-dessus du sternum et de la clavicule, en se servant d'un des procf'dés indiqués. Les deux chefs doivent être divisés isolément et à quelques jours d'intervalle (Sèdillot).

Pour le faisceau sternal, la ponction se fait sur le bord externe du muscle, et le ténotome est conduit de dehors en dedans.

Pour la section du faisceau claviculaire, la ponction peut se faire soit au bord interne, soit au bord externe du muscle ; mais il faut éviter avec soin d'intéresser la veine jugulaire externe, en la déplaçant avec les téguments.