DEUXIEME PARTIE

OPÉRATIONS SPÉCIALES

ARTICLE PREMIER — AUTOPLASTIES. ANAPLASTIES

Règles générales des autoplasties

L'autoplastie ou mieux anaplastie comprend quatre grandes méthodes.

1° Méthode française. — Dite aussi méthode de Gelse, elle consiste à combler les pertes de substances, par le glissement des téguments voisins , suffisamment disséqués et libérés pour être réunis en avant de la brèche à fermer.

Pour favoriser le glissement des téguments, il est souvent indispensable de joindre à leur simple dissection une ou deux incisions dites lihératrices. Ces incisions^ rectilignes ou en arc de cercle, sont placées à quelque distance des bords de la plaie à combler, ordinairement parallèles, mais parfois aussi perpendiculaires à son grand axe. Elles doivent comprendre toute l'épaisseur de la peau.

Ailleurs on taille par des incisions appropriées soit un seul lambeau, soit deux lambeaux quadrilatères à base opposée, qui libérés de leurs attaches sont, par glissement l'un vers l'autre, ramenés et suturés sur la plaie.

2° Méthode indienne. — Elle consiste à prendre, dans le voisinage immédiat de la perte de substance, un lambeau de forme convenable, que l'on amène sur la partie à combler par la torsion de son pédicule ou par simple rotation.

3° Méthode italienne. — Elle consiste à prendre, sur une

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partie plus ou moins éloignée de la perte de substance, tantôt sur le patient lui-même, tantôt sur une autre personne (hétcro-autoplasiie), le lambeau nécessaire à la réparation. D'habitude on laisse suppurer ce lambeau avant do tenter la réunion. On peut également tenter la rc'union immédiate, mais cette simple et discutable modilication, ne mérite pas le nom de méthode allemande^ qui lui a été donné par Gru'fe, de Berlin.

4'' Transplantation. — Dans cette méthode, le lambeau épidermique ou cutané, emprunté au patient lui-même ou à une autre personne, est complètement dètacJié , avant d'être reporté sur la plaie à combler. On distingue deux sortes de (jreffe ; la gretîe épidermique et la greffe cutanée.

a) Greffe épidermique. — Avec une lancette bien aiguisée, on détache de petits lambeaux d'épiderme, de 2 à 3 millimètres de diamètre. On les transporte de suite sur la plaie bourgeonnante, leur face dermique en contact avec les granulations, on les étend et on les enfonce doucement, de manière à les mouler sur les anfractuosités. On en dispose ainsi un grand nombre, à quelques millimètres de distance, formant un véritable quadrillage , et on les maintient en place par des bandelettes de sparadrap imbriquées. Ce procédé ne peut réussir que sur les plaies saines, granuleuses et déjà en voie de cicatrisation.

b) Greffe cutanée. — Dans cette méthode, la perte de substance est comblée par un seul lambeau, taillé et modelé sur la plaie, mais emprunté à une partie plus ou moins éloignée. Ce lambeau tégumentaire ou muqueux, tracé et circonscrit, est rapidement disséqué et porté dans un vase aplati, maintenu par un bain -marie à une température convenable, 32" à 35'^. On l'y dépose de façon que sa face profonde ou cruentée soit sous les yeux du chirurgien. Cette face doit être soigneusement dépouillée de tout le tissu cellulo-adipeux qui la tapisse, de sorte que la couche profonde du derme soit à nu dans toute son étendue.

La grelle est alors portée sur la perte de substance préalablement avivée et convenablement asséchée. On la régularise, au besoin, pour qu'elle s'y adapte exactement, et

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par de douces pressions on la modèle sur la plaie pour que le contact soit parfait. Pas n'est besoin de sutures, sauf pour les muqueuses; un bandage compressif assure et maintient la coaptation.

Il est quelques principes communs à presque toutes les méthodes anaplastiques :

1° Le lambeau doit avoir un pédicule assez large pour assurer sa vitalité.

2° Le lambeau doit avoir une grande épaisseur. Si la peau est mince et peu vasculaire, il faut lui conserver toute sa doublure celluleuse.

3° Les dimensions du lambeau seront largement calculées ; il doit être au moins un tiers plus grand que la plaie, à recouvrir.

4° Le lambeau doit être taillé de façon à rendre la torsion de son pédicule et la tension des tissus aussi minimes que possible.

5° La forme du lambeau doit correspondre à celle de la perte de substance; il est taillé sur le même patron et ses limites sont exactement déterminées d'avance.

6° Il faut aviver avec soin et sur la plus grande largeur possible les lèvres de la perte de la substance et les bords correspondants du lambeau. L'avivement par surfaces a donné de magnifiques succès.

7° La section du pédicule, si elle est nécessaire, ne doit être pratiquée que lorsque la réunion du lambeau est tout à fait complète.

8° La réunion des parties, quel que soit le mode de suture employé, doit être aussi exacte que possible.

^ I. — BLÉPHAROPLAST lE

Deux principes dominent les opérations, toujours fort délicates, pratiquées pour la réparation des pertes de substance des paupières.

1° Conserver le plus possible de l'ancienne paupière, de son muscle orbiculaire, et principalement de son bord libre. 5° Ménager complètement, si on le peut^ la conjonctive pal-

HI.Kl'HAROPLASTIE

pc'brale. En outre, il faut, ici surtout, en raison de la minceur de la peau et de sa mobilité, donner aux lambeaux une grande étendue pour éviter toute traction, un large pédicule, et les maintenir en place par un bandage qui exerce une douce pression.

Les procédés sont très nombreux. Nous en donnerons quelques-uns; d'autres seront décrits à propres de l'ectropion.

i" Un lambeau quadrilatère. Rotation (Dieffenbach) (fig. 165, 0, G). — Ou donne à la perte de substance la forme d'un triangle à base palpébrale. Une incision cutanée liori-

FjG. 16j.

Blépharoplastie. — O, G, Dieffenbach: O, D, Fricke, de Hambourg-.

zontale prolonge cette base eu dehors, vers la tempe. De son extrémité externe, part une seconde incision oblique en bas et en dedans, vers le sommet de la plaie triangulaire, dont elle se rapproche plus ou moins. Le lambeau quadrilatère ainsi formé est disséqué et amené sur la perte de substance par un simple mouvement de rotation. La plaie de la joue est fermée partie par suture, partie par granulation.

■^" Un lambeau. Rotation et torsion {Fricke, de Hambourg) (Mg. 105, 0, D). — Pour combler la perte de substance à laquelle on a donné une forme à peu prés ovalaire, on prend un lambeau cutané en dehors de l'œil, soit sur le front, soit sur la joue. Ce lambeau doit être taillé après mesure, en lui doimant uu bon tiers de plus en hau-

AUTOPLASTIES

teur et en largeur qu'à la perte de substance, à laquelle son pédicule est contigu par une de ses extrémités. Le lambeau disséqué, on lui imprime un mouvement de torsion qui l'amène sur la plaie à combler, et l'on réunit. On peut rendre moins grande la torsion du pédicule, en faire une simple rotation, en donnant au lambeau une position oblique.

3° Un lambeau externe. Glissement et rotation (Buroïc) (fig. 166, 0, G). — On donne à la perte de substance une forme triangulaire A, B, G. On prolonge en dehors et en haut les côtés horizontal A, B et externe A, G du triangle, par deux

^ms^ c<

Fig. 166, — Blépharoplastie. — O, G, Burow; O, D, Blasius.

incisions cutanées A, D et A, E, que l'on réunit par une troisième incision D, E, de façon à circonscrire un second triangle D, A, E, de même dimension que le premier, mais à sommet opposé. On excise la peau dans toute l'étendue de ce nouveau triangle. Le lambeau E, D, A, G est alors disséqué et ramené en dedans, de façon que le sommet A vienne se placer à l'angle interne de l'œil B, On réunit par suture. Le côté D, A du lambeau forme le bord libre de la nouvelle paupière ; et, par le déplacement du lambeau, la lèvre D, E peut être unie avec le bord A, E. Toute la perte de substance se trouve ainsi comblée.

4° Un lambeau externe ou interne. Torsion (Blasius) (fig. 166, 0, D). — Le lambeau emprunté soit au front, soit à la joue ou au nez, est ramené par torsion de son pédicule sur