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la brèclie à combler. Poui* éviter que cette torsion ne soit trop considérable, on doit, autant que faire se peut, tailler le lambeau dans les parties les plus voisines de la perte de substance. On le prend en haut pour la paupière inférieure, sur le nez ou la Joue pour la paupière supérieure.

5" Un lambeau. Torsion et rotation (Ilasner) (fi^. 107, 0, G). — Pour remédier aux pertes de substance comprenant un des angles des paupières, on enlève la partie malade par deux incisions semi-elliptiques se réunissant par leur extrémité au delà de la commissure. On taille alors, dans la peau du nez ou du front, un petit lambeau dont la

FiG. 1G7. — Blépharoplastie. — O, G, Hasner; O, D, Knapp.

base est distante de 5 à 6 millimètres du bord le plus voisin de la brèche à combler. Ce petit lambeau se bifurque à son sommet pour la réparation des deux bords palpébraux.

On coupe alors le pont cutané qui sépare la base du lambeau de la i)laie à combler, dans la direction delà commissure correspondante, puis le lambeau disséqué est appliqué sur la plaie et suturé avec ses bords. Le pont cutané intermédiaire, disséqué à son tour, sert à recouvrir en partie la plaie résultant do la formation du lambeau.

7" Deux lambeaux latéraux. Glissement fKnappJ (tig. 107, 0, D). — On donne à la perte de substance une forme quadrilatère, puis on continue l'incision horizontale supérieure qui limite la plaie, en dedans vers le nez, en dehors, à partir de la commissure palpébrale externe vers la tempe, en la relevant un peu à son extrémité externe. On en fait autant pour le bord inférieur, en abaissant l'incision externe à son extrémité, pour donner au pédicule du lambeau tem-

AUTOPLASTIES

poral une suffisante largeur. Les deux lambeaux disséqués sont amenés au contact, réunis par leurs sommets, et leurs bords sont suturés avec les parties voisines.

7° Deux lambeaux verticaux. Torsion et rotatioa (Sédillot) (fig. 168, 0, D). — Un des lambeaux, le plus petit, est pris sur la racine du nez ; le second, plus considérable, est taillé sur le front, l'incision verticale externe qui le délimite en dehors venant se perdre jusque dans la joue. Les deux lambeaux, à base inférieure, disséqués de haut en bas, sont ramenés par torsion et rotation de haut en bas sur la brèche

Fig. 16S. — Blépharoplastie. — O, G, Denonvilliers; 0, D, Sédillot.

à combler; leurs sommets sont réunis ensemble et leurs bords soudés avec ceux de la plaie. On laisse guérir par seconde intention les pertes de substance résultant de la formation des lambeaux.

. 8° Deux lambeaux. Procédé par échange (Denonvilliers) (fig. 168, O, G). — On taille par trois incisions formant un Z deux lambeaux triangulaires à bases et à sommets opposés, mais possédant un côté commun. Libérés par dissection de la pointe à la base, les deux lambeaux sont passés l'un audessous de l'autre et glissent en sens inverse, de sorte que le supérieur vient combler la plaie laissée par l'inférieur et vice versa.

9° Deux lambeaux (Abadie). — Si la commissure externe est détruite, ainsi qu'une notable partie d'une ou des deux paupières, l'opérateur taille deux lambeaux, l'un supérieur

RIIINOPLASTIE

à base externe, à sommet interne; l'autre inférieur à base en dedans et à sommet en dehors. Les lambeaux sont disséqués, puis mobilisés, et comme ils sontd'ordinaire trop longs, on excise à leur sommet de petits triangles. Le supérieur est ensuite attiré en bas et en dedans ; son bord inférieur vient reconstituer le bord libre de la paupière supérieure. De même l'inférieur est attiré en haut et en dedans ; son bord supérieur formera le bord libre do la paupière inférieure.

ïj II.

RHINOI'L.VSTIE

La réparation des pertes de substance du nez se fait par ime des méthodes autoplastiques indiquées et souvent par la combinaison de ces méthodes, appropriées aux indications du cas particulier.

a) Méthode de Celse. Glissement (fig. 169). — L'autoplastie par glissement, en raison du peu de mobilité des téguments

FiGi 169. — Rliiiioplastip. Méthode de GEL^5[:.

dans la joue, n'est applicable qu'aux pertes de substance de peu d'étendue. Après avoir avivé les bords de la brèche, on dissèque et on mobilise la peau des joues en formant un ou deux lambeaux latéraux par des incisions horizontales : puis les ramenant sur la ligne médiane, on les réunit par leur sommet. Pour empêcher l'airaissement des lambeaux, lorsque la charpente ostéo-cartilagineuse est détruite, on les traverse

AtJTOPLA.STlES

à la base par de fortes épingles munies de petits disques de liège dont le rapprochement tend à faire saillir leur sommet en avant.

On peut également tailler par deux incisions en V à sommet supérieur, superposées, un lambeau en pont que l'on sépare des os avec un ténotome et qu'on abaisse sur la perte de substance.

h) Méthode indienne (fig. 170). — La rhinoplastie par la méthode indienne emprunte habituellement son lambeau à la peau du front. On taille avec du carton on du papier, sur le

Fig. 170. — Rhinoplastie. Méthode indienne.

modèle du nez à refaire, un patron qui présente des dimensions supérieures d'un tiers. Le patron est appliqué sur le front du malade, sa pointe correspondant à la racine du nez, sa base près des cheveux, et on trace le lambeau à découper avec de l'encre ou un crayon de nitrate d'argent. Une petite saillie au milieu de la base est destinée à former la souscloison. Le pédicule du lambeau doit avoir une largeur de 1 centimètre à 1 1/2 centimètre, et contenir une des artères frontales internes. Il faut éviter que la base du lambeau ne s'avance trop vers le cuir chevelu pour n'y pas comprendre des follicules pileux.

Après avoir avivé les bords de la perte de substance, on

HIlINOri.A.sTIF, 527

décoiipi' le lambeau et on le dissèque de haut en bas. Une lois rabattu, sa face cruentée se trouve plact'e en avant ; pDur la ramoner au contact de la brèche, il faut imprimer au ixViicule une torsion considérable.

Alin de diminuer cotte torsion, Lufrnnc prolonge en bas, de près de 1 centimètre, une des incisions qui limitent lepûlicule, donnant ainsi au point d'attache une direction oblique qui facilite singulièrement la rotation du lambeau, sans nuire à sa vitalité. On peut également donner au grand axe du lambeau une direction plus ou moins oblique et même horizontale, réduisant ainsi à 45" le mouvement de torsion du pédicule.

Le lambeau rabattu, on réunit très exactement ses bord? à ceux de la perte de substance, en ayant soin de bien fixer la sous- cloison au milieu de la lèvre supérieure. Deux tampons de charpie huilés ou deux bouts de sonde de gomme ('lastique sont placés dans les narines, pour assurer le maintien de leur nouvel orifice extérieur.

Une ou deux grosses épingles traversant la base du nez servent à porter en avant le milieu du lambeau qui doit former l'arête nasale. La plaie du front se guérit par suppuration.

La réunion obtenue, on laisse le pédicule du lambeau intact si la djfl"ormité est peu considérable; s'il fait une saillie disgracieuse, on le coupe, mais on s'expose ainsi à voir le lambeau descendre peu à peu vers la pointe du nez, où il vient former une tumeur des plus difformes. Velpeaio taille le pédicule en pointe, et enfonce cette pointe dans une incision faiteà la racine du nez pour l'y fixer.

Pour mieux assurer la formation de la sous-cloison, SédiUot taille un petit lambeau sur le milieu de la lèvre supérieure. La muqueuse et la couche musculaire excisées, cette languette est relevée vers le nez et réunie à la face cruentée du lambeau frontal, qu'elle contribue à consolider.

Ollier a conseillé de conserver avec le lambeau frontal le périoste qui le double pour donner au nouveau nez plus d'épaisseur et une charpente plus solide.

Verneuil et Ollier (fig. 171), dans le cas d'affaissement

AUTOPLASTIES

du nez sans destruction des parties molles, emploient un procédé à double plan de lambeaux, qui participe à la fois des méthodes indienne et française. On commence par former avec les téguments du nez et de la peau voisine des joues, par deux incisions transversales, un pont cutané que l'on sépare avec un ténotome des parties sous-jacentes. Ce pont mobilisé présente en arrière sa face cruentée. On taille alors un lambeau frontal de dimensions convenables, on le renverse la face saignante en avant, et le glissant sous le pont

FiG. 171. — Rhinoplastie. Double plan de lambeaux.

tégumentaire décollé, on les réunit par leurs surfaces vives. On obtient ainsi un double plan de lambeaux dont la solidité peut être augmentée chez les personnes jeunes par la conservation du périoste.

Pour reconstituer la sous-cloison, on a recours à la méthode indienne. Un lambeau emprunté à la partie médiane de la lèvre supérieure, sans intéresser son bord libre, est découpé, avivé, relevé et fixé par sa pointe au lobule du nez. Le rapprochement des bords de la lèvre divisée se fait sans difficulté.

Cette méthodepeut également servir pour la reconstruction de l'aile du nez, en empruntant le lambeau à la joue ou à la

CUKII.OPLASTlK .^20

lèvre supérieure ; mais la méthode par glissement ou par ponts cutanés décollés et déplacés lat('ralement est plus simple et souvent pn'férable.

c) Méthode italienne. — Le lambeau est emprunté aux téguments ,du bras ou de l'avant-bras. Un appareil spécial composé d'un corset thoracique, d'un capuchon solide qui emboîte la tête, et d'une gouttière que des courroies permettent de déplacer à volonté,sert à maintenir le membre supérieur en contact avec le nez et à habituer le sujet à conserver cette position pénible.

Sur la face interne du bras, on taille, d'après un patron découpé avec soin, un lambeau cutané dont la pointe est placée vers l'épaule, la base vers le coude, et on le dissèque de la pointe vers la base qui reste adhérente, Tagliacozzi laissait suppurer le lambeau pour lui donner plus d'épaisseur et de solidité, de Graefe tenta la réunion immédiate.

Le bras placé dans la position voulue, les bords du lambeau et de la perte de substance avivés avec soin, on tixe la pointe du lambeau à la racine du nez et l'on suture ses bords avec les lèvres de la brèche à combler. L'appareil reste en place jusqu'à ce que la réunion soit complète et durable. On coupe alors la base du lambeau, on la modèle de façon convenable, et on la réunit à la base du nez et à la lèvre supérieure, assurant avec deux bougies le maintien de l'ouverture des narines.

La perte de substance faite au bras est réunie par la suture ou guérit après suppuration.

S; III. -— OHEli.OPLAS'ftR

Les opérations de cheiloplastie sont le plus souvent ren-» dues nécessaires par des pertes de substance succédant à l'ablation de tumeurs malignes.

Dans ces autoplasties, deux points doivent surtout iixor l'attention : la réparation aussi exacte que possible des com missures labiales, et la conservation de la muqueuse saine pour garnir le bord libre de la nouvelle lèvre.

Chaovel, 2' èdi t. 30