AUÏOPLASTIES
A . — L ii V R E s U P É R I E U R E
i° Excision en V. — Si la tumeur est petite, on l'enlève par deux incisions formant un V à sommet supérieur, puis les lèvres de la plaie sont réunies par quelques points de suture entortillée. La première épingle doit toujours être placée près du bord libre de la lèvre, de façon à en assurer l'affrontement régulier, et toutes les épingles doivent traverser la lèvre dans son tiers postérieur, en raison de la position des artères coronaires labiales.
2° Deux lambeaux latéraux. Glissement (fig. 172). — Si la perte de substance est plus considérable sans atteindre les
FiCi. 175. — Cheiloplastie. Deux lambeaux latéraux, glissement.
commissures, on pratique de chaque côté, immédiatement audessousdes ailes du nez, une incision horizontale que l'on prolonge plus ou moins en dehors, et qui comprendtoutel'épaisseurde la lèvre. On obtient ainsi deux lambeaux latéraux, que l'on rapproche après dissection, et que l'on réunit par leur sommet sur la lignemédiane, puis à la partie supérieure.
Si la perte de substance était plus étendue, on prolongerait les commissures en dehors, pour éviter une trop grande tension des tissus.
3° Deux lambeaux latéraux à base inférieure. Torsion. — La méthode indienne peut être utilisée dans les pertes de substance comprenant toute la lèvre supérieure. On taille sur la joue, de chaque côté, un lambeau rectangulaire à base inférieure. On dissèque ces lambeaux de haut en bas, on
r.iii'iii.orLAsTTi': 53^
les mobilise; puis, les raioenaiil en dedans, on réunit leurs sommets sur la ligne médiane, et leurs bords supérieurs sous le nez. Les deux plaies laissées par la formation des lambeaux sont réunies immédiatement ou abandonnées à la suppuration, suivant la laxité des tissus.
Il est avantageux de placer en bas la racine des lambeaux, car si le pédicule est en liant, la rétraction consécutive relève la nouvelle lèvre et laisse bientôt les dents à découvert.
4" Deux lambeaux latéraux à base supérieure. (SécUllot) ((ig. 173). — Sédillot tailla deux lambeaux rectangulaires
FiG. 173. — Clioiloplastio, Deux lamlifaux ù la Ijasc supérieure (SiiniLLOT).
à base supérieure et à sommet inférieur, dans un cas où la perte de substance remontant au-dessus de la lèvre ne permettait pas de leur donner une autre position. Les lambeaux disséqués de bas en haut , et relevés, furent l'éunis sur la ligne médiane, et le ri'sultat ne laissa rien à désirer.
B. — L T: V R K I N l' k i\ I ic r r ic
1" Excision curviligne. — Si la tumeur est peu volumineuse et n'atteint que le bord libre de la lèvre, on l'enlève avec des ciseaux courbes. La brèche ainsi faite est abandonnée à la nature et se comble spontanément.
2" Excision en V (lig. 174). — Si la tumeur descend plus bas vers la racine de la lèvre, on la circonscrit par deux
532 AUTOPLASTIES
incisions rectilignes formant un V à sommet inférieur, puis les deux bords du V sont réunis par la suture entortillée. Au besoin on dissèque de chaque côté les lèvres du V, pour permettre leur rapprochement.
3° Excisiott en V et prolongation des commissures {Serres, de Montpellier). — Le mal enlevé par une double incision formant un V à sommet inférieur, on prolonge les commissures en dehors, du côté des masséters. Les deux lambeaux latéraux sont détachés de leurs adhérences pro-
FiG. 174, — Gheiloplastie, Excision en V.
fondes, rapprochés, et réunis sur la ligne médiane. Le bord supérieur de la nouvelle lèvre est doublé par la muqueuse buccale, que Ton unit à la peau à l'aide de quelques points de suture avec un fil de soie très fin. On refait de même les commissures. La lèvre inférieure, d'abord trop étroite, s'allonge peu à peu, la lèvre supérieure se rétrécit de son côté sans opération complémentaire.
4° Deux lambeaux latéraux. Glissement (Dieffenbach) (flg. 175). — La tumeur enlevée par deux incisions formant un V à sommet inférieur, on prolonge les commissures en dehors dans une étendue suffisante, en coupant d'abord la peau et les muscles, sans intéresser la muqueuse buccale que l'on sectionne séparément et un peu plus haut.
Deux incisions verticales sont ensuite pratiquées de haut en bas, à l'extrémité externe des sections précédentes de la joue, et descendeflt vers le bord libre de la mâchoire infé-
CHEILOPLASTIE
rieure. Les deux lambeaux quadrilatères ainsi formés sont disséqués, rapprochés, et réunis sur la ligne médiane, pendant que la muqueuse suturée avec la peau reforme le bord libre de la lèvre et les commissures. Les deux plaies résul-
Fie. 175
Chejloplastie. Deux lambeaux latéraux, glissement Pieffenbach),
tant de la translation des lambeaux sont abandonnées à la suppuration.
5° Deux lambeaux latéraux. Glissement (Malgaigne) (fig. 176). — La tumeur est circonscrite par deux incisions ver-
FiG. 176. — Clieiioplastie. Deux lambeaux latéraux, glissement (Malg.mgne).
ticales et une section inférieure horizontale. Pour combler la brèche rectangulaire ainsi formée, les commissures sont divisées horizontalement en dehors, dans une étendue convenable, puis deux incisions parallèles iaux précédente^
'AUTOPLASTIES
partent des angles inférieurs de la perte de substance et se dirigent horizontalement en dehors. On obtient ainsi deux lambeaux à base externe, qu'on dissèque, qu'on rapproche et dont on réunit les sommets sur la ligne médiane, pendant que leur bord supérieur formant le bord libre de la nouvelle lèvre est doublé par la muqueuse réunie à la peau. On fait de même pour les commissures.
Ce procédé est surtout applicable aux destructions complètes de la lèvre inférieure.
Ces procédés de la méthode de Celse, empruntent leurs lambeaux aux parties latérales de la face. On peut également utiliser pour la confection des lambeaux, la peau du menton et du devant du cou.
6° Lambeau rectangolaire à base inférieure (Chojpart) (fig. 177). — Deux incisions verticales comprenant la peau et le
Fig. 177. — Cheiloplaslie, Lambeau rectang'ulaire à base inférieure (Chopart).
tissu cellulaire partent du bord libre de la lèvre ou des commissures labiales, en dehors des limites du mal, et sont conduites de haut en bas jusque dans la région sus-hyoïdienne. Le grand lambeau rectangulaire ainsi limité est disséqué jusqu'à sa racine, puis on résèque la partie malade par une section nette et horizontale. On relève alors le bord libre du lambeau mobilisé, jusqu'à hauteur des commissures auxquelles on unit ses angles supérieurs, pendant que ses bords latéraux sont suturés aux bords correspondants de la
CHEILOI'LASTIK
perte do substance. Pour que la tension no soit pas trop considérable , on maintient la tête du malade dans la tlexion, jusqu'à ce que la réunion soit complète et solide.
Si la muqueuse labiale est saine, on la dissèque, et on la conserve pour doubler le bord libre de la nouvelle lèvre. La rétraction des tissus tend à abaisser le lambeau, et à laisser à découvert les dents et le bord alvéolaire inférieur, d'où écoulement involontaire de la salive. Il faut donc donner au lambeau une grande hauteur, et, pour éviter la gangrène, conserver intacte sa doublure celluleuse.
7'^ Décollement de la pean du menton {Roux, de Saint-Maximin). — La tumeur enlevée par une incision semi-lunaire,
FiG, 178. — Choiloplnslie. Pi'or-éJé de J-iskranc.
on dissèque largement la peau au niveau du menton, et dans l'étendue du rebord inférieur du maxillaire. On forme ainsi un vaste capuchon dans lequel on place la mâchoire inférieure Jusqu'à la hauteur des dents. Le malade doit llécliir fortement la tête sur la poitrine, et garder cette position pendant le temps nécessaire à la réunion.
On peut, avec Boutssoii, faire une contre-ouverture à la base du capuchon mentonnier.
8" Décollement avec une incision médiane verticale fLis- /'ranc) (tig. 178). — Lis franc a modilié le procédé de liouœ. en faisant partir de la ligne médiane une incision verticale qui descend vers l'os hyoïde. La dissection des deux demi-
AUTOPLASTIES
lambeaux ainsi limités est plus facile et se fait à ciel ouvert; la réunion est plus régulière, et l'on évite la formation d'un cul-de-sac profond et sans issue.
9" Procédé en pont (flg. 179). — Dans le cas où une partie de la peau et des tissus n'est pas altérée, soit sur le bord libre de la lèvre, soit dans la région mentonnière, il est indiqué de la conserver. On la circonscrit par une ou deux incisions horizontales, et le mal enlevé, il reste un pont tégumentaire qui, décollé à sa face profonde, donne un lam-
FiG. 179. — Cheiloplastie, Procédé en pont.
beau cutané adhérent à ses deux extrémités. Ce lambeau mobilisé est relevé et réuni à la partie saine pour reconstituer la nouvelle lèvre, en même temps qu'un grand lambeau vertical sert à combler la perte de substance produite par le déplacement du pont cutané.
10° Deux lambeaux latéraux. Rotation (Sédillot). — Sédillot donne aux lambeaux une large base et remplace .la torsion du pédicule par un mouvement de rotation. Il taille par trois incisions, deux verticales et une horizontale, un lambeau allongé, rectangulaire, dont la base est placée au niveau de la lèvre supérieure, le sommet au-dessus ou audessous du bord libre de la mâchoire. Un lambeau semblable est taillé de l'autre côté aux dépens des téguments de la lace et du cou. Les incisions verticales internes se confon=dent en haut avec les bords de la perte de substance à combler. Les deux lambeaux sont disséqués de bas en haut^ pui§
GHKII.OPLASTIK
par i-otatiou raïuenés vers la ligne rm'diane où leurs sommets sont unis par la suture. Leur bord interne constitue le bord libre de la nouvelle lèvre, que l'on double avec la muqueuse si la cbose est possible. Leur bord externe est réuni aux parties voisines, ou bien on laisse guérir par seconde intention les plaies lati'rales résultant du déplacement des lambeaux.
L'allemand Bruns a placé en haut le soumiet des lambeaux, moditication inférieure au procédé de Sédillot, caria nouvelle lèvre est attirée en bas par la rétraction des tissus.
Si la perte de substance ne comprend qu'une moitié delà lèvre, un seul lambeau est nécessaire. La forme et la disposition des lambeaux doivent, au reste, varier suivant les indications et les conditions spéciales que présente chaque cas particulier.
il° Deux lambeaux obliques inférieurs (Syme-Buchananj (fig. 180). — La lèvre inférieure malade est cernée par
FiG. ISO. — Cheiloplastie. Deux lambeaux obliques inférieurs (Sy.me-Buchanan).
deux incisions obliques, qui se prolongent au delà de leur point de rencontre sur la ligne médiane, de façon à former deux V à sommet opposé. Le V supérieur, dont la pointe est en bas, comprend les parties malades ; le V inférieur circonscrit un triangle de peau saine.
De l'extrémité inférieure de chacune des branches du Y renversé, on fait partir une incision oblique en dehors et en haut; qui va rejoindre le bord libre de la mâchoire, sous le -
538 AUTuPLASTIES
quel elle se cache en partie. On obtient ainsi deux lambeaux quadrilatères, à base externe et supérieure. On les dissèque de dedans en dehors, on les mobilise, puis par un mouvement de rotation on amène leurs sommets en contact sur la ligne médiane et on les y réunit. Leur bord supérieur forme le bord libre de la nouvelle lèvre et doit être doublé par la muqueuse, de même que les commissures, si la chose est possible. Leur bord inférieur est réuni en partie avec la peau saine conservée sur le menton, et les deux plaies latérales qui restent se comblent par granulation.
Ce procédé peut être modifié, soit en ne prenant qu'un seul lambeau, soit en arrondissant les bords des lambeaux pour faciliter la réunion. Trélat en supprimant le sommet des deux Y, conserve une plus grande partie de la peau du menton.
■DE-LIEVRE A. — BEC-DE-LIliVRIi SIMPLE, UNILATERAL
1° Procédé ordinaire. — Il consiste dans le simple avivement des lèvres de la perte de substance, pratiqué avec les ciseaux ouïe bistouri. L'avivement doit comprendre toute la hauteur *de la brèche, et même s'élever un peu au-dessus ; il intéresse toute l'épaisseur de la lèvre. La réunion se fait à l'aide de la suture entortillée, ou de la suture à points séparés, en commençant par le bord libre de la lèvre qui doit être aussi régulier que possible;
Pour éviter l'encoche qui se produit sur le bord libre, précisément au point de réunion, nombre de procédés ont été conseillés.
2° Procédé de Glémot et Malgaigne (fig. 181). — L'avivement des bords de la perte de substance se fait avec le bistouri et de haut en bas ; l'instrument s'arrête à 2 ou 3 millimètres au-dessus du bord libre de la lèvre. On obtient ainsi deux petits lambeaux latéraux, mobiles et à base inférieure adhérente. Ces lambeaux rabattus, on réunit les surfaces avivées, puis les petits lambeaux, dont les surfaces
n:;r.-i)i;-i.ii:vuK
FiG. ISl. — Beo-de-Lièvre, Procédé de Clémot et MALGAiGNii,
saignantes se trouvent en contact. On obtient ainsi, au lieu (l'iiue encoche au point de l'éunion, une pctitf^ saillie dont on peut exciser, soit immédiatcmenl, suit plus tard, la [>artio exubérante. Mirai'.lt, d'Angers, ne prend qu'un seul lambeau, pour éviter la saillie qu'amène le procédé de Clêmot.
3° PROcÉDii; DE Henry (de Nantes). — C'est le procédé précédent, dans lequel l'avivement se fait obliquement d'avant en arrière, en empiétant davantage, d'un côté sur la peau, de l'autre sur la muqueuse des
bords de la brèche labiale. On obtient ainsi des surfaces saignantes plus larges, et leur obliquité favorise la soudure et expose moins aux déplacements pendant la cicatrisation.
4*^ Procédé de NÉlaton. — L'avivement se fait comme . précédemment, mais au lieu de tailler un petit lambeau sur l'iiaque lèvre de la perte de substance, on laisse ces lambeaux réunis par leur sommet. On obtient ainsi une sorte de V à pointe supérieure, que l'on renverse de façon à amener sa pointe en bas. On réunit ensuite les surfaces avivées.
5° Procédé de CTiRALDÈs(fig.
182-183). — Du côté gauche de la brèche labiale, on avive de bas en haut, en laissant adhérent à son extrémité supérieure le petit lambeau détaché. Du côté droit, l'avivement se fait au contraire de haut en bas, le lambeau restant attaché à la lèvre par son extrémité inféi'icure. Du même côté, à la partie supérieure de la surface avivée, immédiatement au-dessous de la narine, on fait une incision horizontale conduite de dedans en dehors.
FiG. 182. — Bec-de-lièvre. Procédé de GiraLdès. Tracé des incisions.
iO
AUTOPLASTIES
Le lambeau de gauche relevé vient s'appliquer sous l'aile
du nez du côté droit; le lambeau de droite sert à former le
, bord libre de la lèvre, en s'a-
baissant pour être suturé avec
le côté gauche (fig. 183).
BEC-DE-LI lî VRE SIMPLE, B 1 1, A T É R A L
FiG. 1S3. — Bec- de-lièvre Pro cédé de Giraldès. Suture.
L'avivement se fait suivant un des procédés indiqués, si le tubercule médian est bien développé, et présente la même hauteur que le reste de la lèvre. Si, au contraire, ce tubercule est incomplètement développé, on peut recourir au procédé suivant imaginé par Simon et décrit par Dubrueil. De l'extrémité supérieure de la scissure, on fait de chaque côté partir une incision courbe qui contourne l'aile du nez. Du point où chacune de ces incisions se termine en haut, on conduit une incision légèrement convexe en haut et en dehors, et se terminant au-dessus des commissures. Ces
incisions donnent deux lam- * ■> beaux qu'on mobilise en di-
visant la muqueuse qui les attache au maxillaire supérieur.
Les bords internes des lambeaux qui correspondaient à l'aile du nez sont mis en rapport avec les bords latéraux du bourgeon médian préalablement avivés, et réunis par la suture. Les portions latérales de la nouvelle lèvre se trouvent dépasser encore en bas le bourgeon médian. On attend, pour compléter le résultat, que la réunion des parties mises en rapport par la première opération soit complète. Alors on avive la partie inférieure du bourgeon médian, et
PiG. lS-4. — Bec-de-lifevre douLl''.
Procédé de Simon. Premier temps.
BEC-DE-LIKVRE
5il
à ce niveau on pratique une incision transversale intéressant de chaque côté toute l'cpaisseur des bords latéraux de la lèvre. On a ainsi deux petits lambeaux dont on avive verticalement le bord interne, et que l'on réunit par la suture, pendant que leur bord supérieur est cousu au bord inférieur du bourgeon médian.
FiG. 1S5. — Bec-de-lièvre double. Procédé de Simon. Deuxième temps.
