section dans la limbe scléro-cornéal

3. étendue et position relative des seclions intérieure et extérieure de la cornée.

le côté interne de l'œil gauche, ou le côté externe de l'oeil droit. Un ambidextre se tient toujours en avant de la tête ; là où nous conseillons de se placer en arrière, il opère de la main gauche.

1° Section de la cornée. — Les paupières écartées par un blépharostat à ressort, des écarteurs pleins, ou les doigts d'un aide, l'oeil malade bien au jour ; l'opérateur, tenant de la main droite la pince à fixation, saisit la conjonctive et le fascia sous -conjoncti val à quelques millimètres du bord cornéen et du côté opposé à celui où doit se faire la |ponction.

ROBERT ET COLL/N FiG. 204. — Blépharostat à ressort.

Pour que la pince fixe solidement le globe de l'œil, il faut appuyer un peu fortement sur la sclérotique les mors de l'instrument écartés de quelques millimètres, et les rapprocher lentement, en saisissant un pli transversal de la conjonctive et du tissu sous-jacent. La pince fermée, l'opérateur la maintient avec le pouce et l'index gauches, pendant que les derniers doigts de la même main vont prendre un point d'apppui sur le nez ou la tempe.

Un coutea-u lancéolaire étroit et droit pour la moitié temporale de la cornée, un couteau coudé sur le plat pour la moitié nasale, est tenu de la main droite comme un couteau à cataracte, le plat de la lame tourné vers la cornée. Les derniers doigts de cette main prennent un point d'appui sur le dos du nez ou sur la tempe.

Le plat du couteau parallèle au plan de l'iris, on enfonce sa pointe dans le limbe scl''ro-coraéal, à 1 millimètre en

IRIDECTOMIE OPTIQT'E 507

dehors cIq la partie transparente de la cornée, et, la dirigeant vers le centre de l'iris, on l'ait pénétrer la lanic par un mouvement lent et égal, a(in que la section reste bien Iiarallùle au bord cornéen. Sitôt que la pointe apparaît clans la chambre antérieure, on porte le manche du couteau très légoremeut en arrière pour éviter de blesser l'iris et la cristalloïde. La lame est poussée en avant, jusqu'à ce que la pointe de la lance soit arrivée au centre de la pu[iille, ou jusqu'à ce que l'incision de la cornée ait une étendue sufU-

KOEURTEICOLI.IN-

Fia. 205. — Coviteaux laiiféolaires.

santé. La lame est alors retirée avec lenteur, la pointe de la lance tout contre la cornée, et l'humeur aqueuse s'échappe peu à peu. En pressant légèrement sur un des bords de la lame, on agrandit, s'il est nécessaire, l'ouverture de la cornée, tout en retirant le couteau.

Si l'incision cornéenne est trop petite, on l'agrandit avec un petit couteau mousse ou des ciseaux dont une dos branches est conduite jusque dans la chambre antérieure. Il arrive plus souvent que la section de la cornée est beaucoup trop oblique. Le couteau a marché entre les lames de cette membrane, et l'ouverture intérieure est trop étroite et trop ra[)prochée du bord pupillaire pour permettre de saisir l'iris. Pour éviter cet accident, on a conseillé d'enfoncer l'instrument perpendiculairement dans la cornée, puis aussitôt que la pointe parait dans la chambre antérieure, de renverser le manche du couteau en arrière pour éviter de piquer l'iris. Cette man<euvre est inutile, surtout quand la ponction se fait dans le limbe scléro-cornéal.

L'humeur aqueuse écoulée, l'iris et la cristalloïde anté-

rieure viennent s'appliquer contre la face postérieure de la cornée.

2° Formation du 'prolapsus. — Déposant le couteau, l'opérateur continue de maintenir avec la main gauche immobile la pince à fixation. Si l'iris, entraîné par l'humeur aqueuse, fait hernie hors de la plaie, il saisit avec une pince droite à iridectomie le prolapsus irien, le soulève en l'attirant au dehors, et le fait couper par un aide au ras de de la cornée.

Si l'iris n'a pas fait hernie, l'opérateur prend de la main droite ou gauche la pince courbe à iridectomie et, maintenant ses mors en contact, il appuie légèrement sa convexité sur la lèvre postérieure ou sclérale de la plaie, de façon à faire bâiller l'ouverture cornéenne. Il pénètre ainsi dans la chambre antérieure et, par de légers mouvements de latéralité, il conduit la pince toujours fermée, sa convexité en arrière, et la pousse entre l'iris et la cornée jusqu'à ce que ses mors se trouvent à 1/2 millimètre environ du bord de la pupille. Il évite ainsi de toucher à la cristalloïde.

A ce moment, il diminue la pression exercée par son pouce et son index sur les branches de la pince, et les laisse écarter de 1 à 1 millimètre 1/2 environ au voisinage des mors. La pince ouverte, l'iris vient se placer entre ses branches. Il suffit de les rapprocher pour saisir la membrane que l'on amène au dehors, en retirant la pince à soi avec beaucoup de douceur.

Lorsque l'iris est dur, tendu, altéré, il est nécessaire d'exercer une certaine pression sur cette membrane avec le dos des branches de la pince pour arriver à la saisir. On peut dans ces cas recourir à une pince à griffes, dont les dents font saillie du côté de la convexité des branches.

FiG. 206.

Pinces à iridec

tomie.

miDECTOMIE OPTIQUE 569

Tje prolapsus irion doit être aussi petit que possible, mais il doit comprendre le sphincter pupillaire.

Lorsque la section de la cornée est très oblique, on s'en rend parfaitement compte par la longueur du trajet que la pince doit parcourir dans l'épaisseur de cette membrane avant de pénétrer dans la chambre antérieure. C'est dans ce cas surtout qu'il faut éviter de tirer trop fortement sur l'iris pour ne pas le détacher à ses insertions ciliaires.

^° Excision du prolapsus. — L'opérateur soulève avec les pinces le prolapsus de l'iris. Un aide, armé de ciseaux courbes ou de ciseaux coudés sur le plat, dont les branches sont ouvertes, les fait glisser sous les pinces, et, appuyant légèrement sur la sclérotique, il coupe l'iris d'un seul coup et tout à fait au ras de la plaie.

Lorsque l'aide n'est pas sûr, l'opérateur lui confie la pince à fixation. Prenant de la main gauche la pince à iridectomie, il va chercher l'iris, l'attire au dehors, et, tenant les ciseaux de la main droite, il excise lui-même le prolapsus irien d'après les règles indiquées.

Il n'est pas nécessaire d'exciser l'iris jusqu'à ses insertions ciliaires, bien au contraire. Il serait même désirable que l'excision fût aussi limitée que possible, pourvu qu'elle comprenne le sphincter pupillaire. Deux coups des pincesciseaux permettent d'enlever aisément un petit lambeau en V. On obtient ainsi une pupille petite, bien placée, et l'on évite les éblouissements que donne une large ouverture.

4° Si une partie de l'iris est restée enclavée dans la jilaie, après avoir enlevé la pince à fixation et retiré le blépharostat, on essaie de la faire rentrer en excitant par de douces frictions faites avec la pulpe du doigt sur la paupière supérieure, la contraction de la membrane. Si l'on ne peut y réussir, on la repousse dans la chambre antérieure avec une curette plate ou un petit stylet, doucement glissés entre les lèvres de la plaie cornéenne.

Lorsque l'iris est sain, il ne s'écoule que peu ou même pas de sang dans la chambre antérieure ; mais s'il est hyperhémié , enflammé , ou s'il a été déchiré par la

pince, la chambre antérieure peut se remplir de sang. On attend un instant pour que la reproduction de l'humeur aqueuse ait suffisamment dilué le liquide, puis on l'évacué en écartant doucement avec un stylet les lèvres de la section cornéenne. Si l'hémorragie se reproduit après deu\' ou trois tentatives d'évacuation ; si le sang est coagulé, on l'abandonne à la résorption.

La conjonctive bien nettoyée, on instille dans l'oeil une goutte d'un collyre au sulfate neutre d'atropine, et l'on applique le bandeau compressif.