EXTRACTION A LAMBEAU SIMPLE
ponction au point diamt'ti'alement opposé. Le lambeau reste danstoute son étendue à 1 millimètre du limbe scléro-cornéal, dans la partie transparente de la cornée.
Procédé de Jacobson. — Le lambeau, moins élevé, a sa base à 1 millimètre au-dessous du diamètre transverse de la cornée; il est taillé en partie dans le limbe scléro-cornéal.
1" Section de la cornée. — Le couteau triangulaire est tenu de la main droite, le pouce appliqué sur un des côtés lati'raux du manche, l'index et le médius sur le côté opposé. Le manche repose sur la pulpe des doigts; la main en supination prend un point d'appui sur la joue ou la tempe à l'aide de l'auriculaire.
L'opérateur applique le plat de la lame une ou deux fois sur la face antérieure de la cornée, pour habituer le malade au contact de l'instrument. Il s'assure en étendant et fléchissant les doigts que la lame pourra traverser toute la cornée, sans qu'il soit nécessaire de déplacer le point d'appui de la main.
Tenant les doigts fléchis, la lame du couteau parallèle au plan de l'iris, le tranchant en bas, le dos parallèle au diamètre transverse de la cornée; il ponctionne dans le limbe scléro-cornéen, au côté externe du globe, à 1 millimètre en arrière du bord transparent de la cornée, et à 1 millimètre au-dessous du diamètre transverse.
La pointe du couteau i)arvenue dans la chambre antérieure, on pousse la lame en avant par un mouvement d'extension des doigts de la main droite, en la maintenant toujours dans le plan de l'iris, son dos parrallèle au diamètre horizontal, et l'on vient faire la contre-ponction à 1 millimétré en arrière du bord cornéen, du côté nasal.
Far la forme de sa lame, le tranchant du couteau s'est naturellement engagé dans la cornée, à mesure que la pointe avançait vers le côté nasal. On continue de pousser le couteau en dedans, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'un pont cornéen de quelques millimètres à diviser pour achever le lambeau. On renverse peu à peu et très doucement le manche en arrière pour éviter de buter contre le nez. Si les doigts de la main droite avaient été placés trop près de
la lame, ou trop peu fléchis, pour permettre an couteau de traverser la cornée sans changement du point d'appui, on les déplace lentement et l'un après l'autre, pour éviter toute perte d'humeur aqueuse.
A ce moment, le couteau restant immobile, l'aide retire le doigt ou l'écarteur qui maintient la paupière supérieure relevée; l'opérateur enlève la pince à fixation, et avec son indicateur gauche, abaisse la paupière inférieure. Par un mouvement de retrait du couteau, et en dirigeant Je tranchant un peu en avant, il achève lentement la section du lambeau, recommandant au malade l'immobilité la plus absolue. Le sommet du lambeau doit correspondre à peu près au bord transparent de la cornée. P'ermant les paupières, on laisse le malade reposer un instant.
Il faut apporter le plus grand soin à l'exécution de ce temps, pour assurer au lambeau une étendue suffisante, une conformation régulière ; ne porter le tranchant, ni trop en avant dans la cornée, ni en arrière dans la sclérotique. Si le lambeau est trop étroit, on l'agrandit avecle couteau mousse, ou les ciseaux courbes du côté de sa base. Si la chose est impossible, on fait l'iridectomie, et au besoin on va chercher le cristallin avec le crochet ou la curette.
L'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse amène l'iris sous le tranchant du couteau ; il faut, par quelques frottements sur la cornée, chercher à déplacer et à faire contracter la membrane. Si on ne peut y réussir, on la coupe, et plus tard on excise toute la partie intéressée, y compris le bord pupillaire correspondant. On agit de même, quand la pointe du couteau a pénétré dans l'iris au moment de la ponction, et qu'il est impossible de la dégager sans évacuer l'humeur aqueuse.
2° Ouverture de la capsule cristallinienne . — Avec le pouce gauche, l'opérateur soulève doucement lapaupièresupérieure, tout prêl à la lâcher à la moindre contraction du malade. Il prend de la main droite le kystitome de Graefe, les doigts très rapprochés de la lame pour assurer plus de précision aux mouvements de la pointe, le trai.chant en bas. Il le glisse dans la chambre antérieure, en dé-
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pi'imaiil légèrement avec son col la lèvre postérieure de la plaie, près du sonimcl du lanilx'aii, et le maintenant contre la face poslérieure do la cornée, il le conduit dans le champ de la pupille. Par un quart de rotation, il tourne la pointeea arrière, contre la crislalloïde.
Suivant les auleurs, la pointe du kystitume doil rester distante' du bord pupillaire, au moins de 1/2 niillimèlre,
Img. 21(5. — Kystitome.
pour éviter d'accrocher l'iris. L'écoulement de l'humeur aqueuse amène d'habitude un rétrécissement considérable delà pupille, dont le diamètre mesure au plus de 2 à 2 1/2 millimètres. Il est donc indispensable, si l'on ne veut pas s'exposer à une division foi't incomplète de la cristallo'ide,de conduire le k^'stitome jusque sous le bord pupillaire. Le dos de l'instrumeut étant seul en contact avec la membrane, on ne risque pas de la blesser. On peut se contenter d'inciser transversalement la capsule, mais mieux vaut la diviser en croix ou en triangle par trois incisions faites du côté nasal vers le côté temporal, en retirant l'instrument à soi, et non en le poussant.
La cristalloïde antérieure venant au contact de la cornée après l'écoulement de l'humeur aqueuse, pas n'est besoin de presser sur la capsule avec la pointe du kjstitome pour la diviser. Cette pression n'est utile qu'en cas de résistance de la capsule altérée, et expose à luxer le cristallin. I^a division de la cristalloïde s'annonce par un mouvement de pioi)ulsion du cristallin en avant, qui détermine la dilatation de la pupille.
On imprime alors au manclu' du kystitome, un quart de rotation qui place sa pointe en haut, et, le faisant glisser le long de la face postérieuie de la cornée, on l'amène doucement au dehors.
La division incomplète de la cristalloïde, la persistance
dans le champ pupillaire de lambeaux de cette membrane, est une source fréquente d'accideaits. Pour y remédier, M. Perrin a imaginé un instrument de section et d'excision auquel il a donné le nom de griffe capsulaù^e. Il est formé par uu manche à pans, supportant une tige métallique, terminée par un petit étrier. Cet étrierdont les bords latéraux
FiG. 217. — Griffe capsulaire de M. Perrin.
sont mousses, présente sur sa base, large de 1 1/2 à 2 millimètres, trois à quatre petites dents à bords tranchants, à pointe dirigée vers le sommet de l'étrier.
Pour introduire la grille, les lames dirigées en arrière, leur pointe en bas, on déprime légèrement la lèvre postérieure de la plaie, et on fait glisser l'étrier le long de la face intérieure de la cornée, jusqu'à la partie supérieure de la pupille. En le ramenant directement en bas, et appuyant très légèrement sur la cristalloïde, on divise cette membrane en plusieurs lignes parallèles, sur une .grande étendue, et quelquefois on en arrache .un lambeam. On s'arrête avant que les dents aient atteint le bord pupillaire inférieur, et pour retirer la griffe sans accrocher l'iris au passage, on soulève légèrement le lambeau cornéen avec le dos de l'étrier.
Au moment d'introduire le kystitome. on constate quelquefois que l'iris fait hernie dans la plaie. Il faut s'eiforcer de le faire rentrer, en excitant sa contraction par de douces frictions exercées sur la cornée au travers de la paupière supérieure. On peut aussi le repousser doucement dans la chambre antérieure avec un stylet ou la curette. Si ces tentatives échouent, on fait l'excision du prolapsus avant de diviser la capsule.
Sitôt le kystitome retiré, on ferngie les paupières
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3" Sortie de la lentille. — Le malade reposé, l'opérateur soulève doucement la paupière supérieure avec le pouce gauche, pendant qu'avec le pouce droit, il abaisse la paupière inférieure. En engageant le malade à regarder en haut, la lentille poussée en avant, traverse la pupille, et vient s'engager dans la plaie par son bord inférieur. Aussitôt que son grand diamètre a franchi l'ouverture cornéenne, on abaisse la paupière supérieure, et la lentille s'échappe au dehors.
Si l'engagement du cristallin ne se fait pas spontanément, on le sollicite par de douces pressions exercées par le pouce gauche sur la partie supérieure du globe, au travers de la paupière. Ces pressions doivent toujours être très ménagées. Si la capsule n'a pas été assez largement divisée, on réintroduit le kystitome pour compléter sa section.
Si la pupille ne se laisse pas dilater, on excise un lambeau de l'iris au niveau de la plaie. En dernier ressort, on va chercher la lentille avec la curette ou le crochet pointu, mais l'emploi de ces instruments doit être autant que possible évité.
D'ordinaire le noyau cristallinien s'échappe seul ou presque seul, la pupille est encore obstruée en grande partie par les masses corticales. Par de douces frictions exercées avec la pulpe du pouce sur la cornée, au travers de la paupière supérieure, on réunit ces débris dans le champ de la pupille. Au bout d'un instant, lorsque l'humeur aqueuse est en partie reproduite, on soulève légèrement la paupière, et le liquide en s'écoulant entraine les masses corticales au dehors.
(Juoi qu'on ait dit de la possibilité de résorption de ces débris corticaux, il faut se souvenir que leur séjour dans l'œil est une cause fréquente d'accidents et l'origine habituelle des cataractes secondaires. Si on ne peut les faire sortir par de douces pressions, on cherchera à les attirer au dehors avec la curette, et au besoin on les saisira avec les pinces à iridectomie, ou avec les pinces capsulaires de Graefe. Les tractions seront très douces, pour éviter la déchirure de l'hyajoïde et l'écoulement de la vitrine. Quoique ces pertes aient
peu d'inconvénients lorsqu'elles sont modérées, nous ne croyons pas, avec F. Poncet, qu'on doive les conseiller en principe.
Si par une contraction subite des paupières, l'humeur vitrée est chassée au dehors, il faut de suite fermer les paupières, exercer sur le lambeau une douce pression et attendre. Quand cet accident se produit avant la discision de la capsule, l'extraction de la lentille devient des plus difficiles. Au lieu de recourir au crochet ou à la curette pour amener le cristallin au dehors, mieux vaudrait peut-être fermer l'œil, et attendre, puis recourir plus tard à une nouvelle opération.
4° La pupille, complètement nettoyée, présente une coloration noir foncé et une forme arrondie. Son irrégularité indique une hernie ou un enclavement de l'iris. Il faut alors faire rentrer la membrane, et. si l'on n'y peut parvenir, exciser le prolapsus avec soin.
La coaptation défectueuse du lambeau tient à l'irrégula rite de la section, à un enclavement de l'iris, ou enfin à un prolapsus de la vitrine qu'il faut exciser.
Après avoir nettoyé la conjonctive, enlevé tous les caillots et les débris du cristallin accumulés dans son cul-de-sac inférieur, on instille une goutte d'atropine; on fait constater au patient le résultat obtenu pour lui donner confiance, et l'on applique le lambeau compressif sur les deux yeux.
b) KÉRATOTOMiE SUPERIEURE. — La sectiou porte sur la moitié supérieure de la cornée. La pince doit être fixée un peu au-dessous du diamètre transverse. Le manuel opératoire est celui que nous venons d'indiquer, modifié pour la position du couteau et la sortie de la lentille, par le siège de la section. Ses avantages sont ; la coaptation meilleure du lambeau, maintenu par la paupière supérieure, et des pertes moins fréquentes d'humeur vitrée, chose fort discutable. Mais, en revanche, tous les temps de l'opération sont d'une exécution plus difficile, et la division de la capsule, quelquefois impossible par la mobilité d'un œil impressionnable, exige une grande habileté de main.
c) KÉRATOTOMIE A LAMBEAU GONJONCTiVAL (Desmarres).
KXTRACTION A LAMBEAU SIMPLE
— Pour rcmc'dicr aux accidents qui résultent d'une large ouverture de l'œil, chez un malade peu obéissant, Deaniarres a conseilh' do laisser un pont do cornée ou de conjonctive intact au sommet du lambeau, que l'on n'achève qu'après la division de la cristalloïde. On peut ainsi conserver la pince pour fixer l'oeil pendant le second temps.
Le premier temps s'exécute d'après les règles indiquées, mais, au lieu d'achever le lambeau, on retire le couteau en laissant un pont de 2 à 3 millimètres de largeur.
Pour diviser la capsule, on se sert d'un couteau kystitome, petit couteau mousse, à tranchant rectiligne, présentant du côté du dos de la lame une saillie acérée à son extrémité.
La pince restant en place, on introduit le couteau par la section cornéenne externe ou temporale, le tranchant dirigé vers le sommet du lambeau. On le conduit de dehors en dedans jusqu'à la pupille, et, tournant alors sa pointe en arrière, on ilivise la cristalloïde. Le couleau continuant sa marche vient sortir par la plaie cornéenne, !■ section sciéro-coi-néonne avec pont
, ,. , I Ti i- X 1 • médian ; 2. coutoau-kystitome de Des-
du cote nasal. Retirant la pince marres. à fixation, l'opérateur amène le
tranchant dn couteau contre le pont à diviser et le coupe par de petits mouvements de va-et-vient, ramenant l'inslrument directement en avant pour sectionner la conjonctive.
Fie.
— Extraction de la cataracte.
EXTRACTION A LAMBEAU COMUINEE
C'est l'extraction à grand lambeau, combinée avec l'excision constante et régulière d'un segment de l'iris.
Mooren pratique d'abord l'iridectomie en haut. Quinze jours plus tard, il extrait la lentille.
Jacohson fait la kératotomie inférieure, puis excise l'iris dans toute la largeur de la plaie.
Il est bien préférable d'exciser l'iris avant la sortie de la lentille. Cette excision, qui devient le second temps de l'opération, se pratique d'après les règles données pour l'iridectomie.
y, — EXTRACTION A LAMBEAU SANS OUVERTURE DE LA CAPSULE
Cette méthode expose à de très grands accidents. Le lambeau taillé, on a tenté de détacher la lentille et sa capsule par des pressions et des secousses imprimées à l'aide
ViCx. 219. — Curette de Pagenstecher.
d'une curette. Plus tard, on en vint d'abord à pratiquer une large iridectomie, puis à faire glisser en arriére du cristallin une large curette pour l'amener au dehors avec son enveloppe,
