LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

iiiùlrcs au-dessous do la bifurcation de l'artrrc, soit à ■-' centimètres au-dessous du bord sup(^'ricur du cartilage thyroïde. Le point de repère superficiel est le bord antérieur du .stor no -mastoïdien.

Opération. Attitude cV incision. — Les épaules élevées, la tète étendue, la face dirigée vers le côté sain; l'opérateur en dehors, du côté de l'artère à lier.

l'^On fait, le long du bord ant('rieurdu sterno-mastoïdicn ou un peu en dehors, une incision de 8 centimètres de Ion -

FiG. 7.

Liirature dcsailorcs.

A, lomporalo superficielle; B, faciale, incision verticale; C carotide primitive, lieu d'élc-tion ; D, sous-claviirc, entre les scalèncs ; E, occipilalo, sous l'apopliysc masIoWe ; !•"' linguale.

gueur. dont le milieu correspond à i centimètre au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde. On coupe la peau, le peaucier et la couche sous- cutanée, en faisant récliner les veines superficielles ou les divisant entre deux ligatures (lig. 7, G).

2° On divise l'aponévrose superficielle sur le muscle

GiiAUVUL, 2° édit . ^

26 LIGATURE DES ARTERES

même, dans toute l'étendue de la plaie cutanée, et l'on met ses fibres à découvert.

3° Avec le bec de la sonde cannelée ou le doigt, on décolle le muscle de la paroi postérieure de sa gaine et on le récline en dehors, le faisant maintenir par un écarteur. 4° Attitude de recherche. — Décubitus dorsal, la tête droite ou légèrement fléchie, et la face un peu inclinée du côté de l'opération. Avec une pince, on saisit et on soulève le feuillet postérieur de la gaine musculaire, on l'ouvre en dédolant et on le divise sur une sonde cannelée. Si ce feuillet est mince, on le déchire avec la sonde cannelée, au niveau du bord interne de l'artère, contre le canal laryngotrachéal.

5° L'opérateur reconnaît la veine jugulaire, il l'écarté en dehors avec l'indicateur gauche et dénude l'artère avec le bec de la sonde, au point convenable, s'assurant qu'il ne se rapproche pas trop de sa bifurcation,

6° Le doigt continuant de maintenir en dehors et de protéger la veine jugulaire, on passe le fil sous le vaisseau, avec une sonde de Gooper introduite de dehors en dedans et d'avant en arrière, puis on serre la ligature après avoir

constaté que le nerf pneumogastrique n'est pas resté accolé à l'artère.

Tillaux^ s'appuyant surles rapports de la carotide avec la veine jugulaire interne , conseille de rechercher avec soin et de suivre l'interstice qui sépare le sterno-mastoïdien du sterno-hjoïdien pour arriver sur les vaisseaux. Au lieu de rejeter en arrière le bord du sterno-mastoïdien , ce qui conduit sur la jugulaire, il fait porter en avant le canal laryngo-trachéal. On aperçoit l'artère sans que la veine soit même découverte.

FiG. 8. — r. apports de l'artère carotide primitive (côté gauche).

1, veine jugulaire interne; 2, carotide; 3, nerf pneumo-gastrique.

MGATURE DK I,A CAROTIDl-: KXTKRNl'; 27

i; III. — LIGATURE D IC I,'AnTKnE CAROTIDE EXTERNE

Données anatomiques. — L'artère carotide externe née de la carotide primitive, au niveau du bord supérieur du cartilage tliyroïde clioz riiomnic, un peii au-dessous de ce bord chez la fcnirne, se porte en haut dans l'espace parotidien, et se termine au niveau du col du condylc de la mâchoire inférieure par deux branches, la temporale superficielle et la maxillaire interne. Au point de vue de la ligature, le tronc de la carotide externe ne présente que 1 ou 1 centimètre 1/2 de longueur, car on ne la lie que dans l'espace hyo-thy'roïdicn, entre la naissance de sa branche inférieure, l'artère thyroïdienne supérieure et l'origine de l'artère linguale.

Située à son origine en avant et un peu en dedans de la carotide interne, elle se porte ensuite un peu en dehors et s'en distingue par la naissance de ses branches collatérales.

Elle est recouverte par la peau, le peaucicr, une aponévrose feuilletée très dense et difficile à déchirer, la veine jugulaire externe et ses branches, le tronc veineux facio-lingual, des ganglions lymphatiques, les muscles stylo-hyoïdien et digastrique, et l'anse du nerf grand hypoglosse qui la croisent. Le sterno-mastoïdien, muscle satellite, se porte en dehors, d'autant plus qu'on s'élève davantage. La veine jugulaire interne est en dehors et en avant; les nerfs pneumogastrique, laryngé supérieur, et le tronc cervical du grand sympathique sont derrière les vaisseaux.

Opération. Position cV incision. — Décubitus dorsal, les épaules élevées, la tète renversée en arrière, la face tournée du côté sain.

1° A hauteur de la partie moyenne du cartilage thyroïde, sur le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, on commence une incision qui, conduite directement en haut, dans une étendue de 8 à 9 centimètres, se termine un peu en arrière du bord postérieur de la branche du maxillaire supérieur, dans le creux parotidien (tig. 6, C).

On divise successivement la peau, le peaucier et la couche sous-cutanée, faisant récliner par un aide, du côté le plus favorable, la veine jugulaire externe et ses branches.

2° On divise l'aponévrose superficielle sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, mettant à découvert les fibres musculaires.

3° Le bord du muscle décollé avec le doigt ou la sonde cannelée est légèrement écarté en dehors,

4° Position de recherche. — Les épaules abaissées, la tête droite ou légèrement fléchie, la face un peu inclinée du côté de la ligature. Avec le bec de la sonde, solidement tenue de la main droite, on attaque à petits coups, le feuillet aponévrotique feuilleté qui recouvre les vaisseaux. On écarte ou on enlève les ganglions, on dégage et on fait récliner les veines, pendant que l'indicateur gauche dirige le bec de la sonde et abrite les troncs veineux.

5° L'indicateur gauche écarte en dehors la veiné jugulaire interne; avec prudence, on attaque la gaîne vasculaire du côté interne et on dénude le vaisseau qui se pré-

FiG. 9, — Rapports de l'artère carotide externe (côté gauche).

A, artère carotide externe; B, artère faciale; C, nerf grand hypoglosse; D, artère linguale E, artère thyroïdienne supérieure; a, oshyolde; &, muscle sterno-masto'ldien ; c, muscle digastrique.

sente. La naissance de branches collatérales indique que ce vaisseau est l'artère carotide externe.

6° Avec une aiguille de Gooper, on passe le fll de dehors en dedans et d'avant en arrière; puis avant de le serrer, on

LTOATURE DK I. V n\ROTIDr: INTf^RXK 29

g'assure de nouveau par la oossation des battements de la temporale, que le vaisseau soulevi' par le lien est bien la carotide externe. La ligature est placée à égale distance de la thyroïdienne et de la linguale. Si le tronc carotidien est très court, on lie en même temps la thyroïdienne supérieure.

Tillaux conseille de faire une incision cutanée, légèrement oblique, partant en haut de l'angle de la mâchoire inférieure pour aboutir en bas au bord antérieur du sternomastoïdien, à peu près au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. En poursuivant cette' incision couche par couche, sans dévier, ni en avant ni en arrière, en faisant écarter également les bords de la plaie, on arrive nécessairement tout droit sur l'artère; on y arrive d'autant plus sûrement que la direction de l'incision croise légèrement celle du vaisseau.

Ce procédé conduit souvent à lier au-dessus des branches faciale et linguale, ce qui nous paraît un grave inconvénient (tigure 9).

ï! IV. — LIGATURE DE I.'aRTÈrE CAROTIDE INTERNE

Située à sa naissance, un peu en dehors et en arrière do la carotide externe, cette artère monte directement vers le crâne, sans émettre dans son trajet aucune branche collatérale. Le procédé que nous venons de décrire permet de la mettre à découvert à son origine et d'en pratiquer la ligature.

i; V. — LIGATURE DE i/aRTÊRE THYROÏDIENNE SUPÉRIEURE

Données anatomiquas. — Née de la carotide externe près de son oiigine, ou quelquefois do la carotide primitive pi-ès de sa bifurcation, l'artère thyroïdienne supérieure se porte en dedans, en décrivant une courbe à concavité inférieure pour gagner le corps thyroïde. Une veine l'accompagne. Son volume varie avec le développcmeut du coips thyroïde.

30 LIGATURK PKS AUl'KRKS

Rooouverto par la poaii. lo poauoiov. raponovrosso, lo stoniouiastoïdiou et s;i gaîno proùnulo, ollo est dans lo niomo plan qiio les vaisseaux oarotidious. Quaudlo corps thyroïde est très développe. il peut eaoher oouiplètement et l'artère thyroïdienne et la eai'otide ; il feut le taire soulever par une èrigue et chercher les vaisseaux au-dessous.

Opération. — On ivconiiait Tos hyoïde, lo cartilage thyroïde, le bord antérieur du muselé storno -mastoïdien., premier repère.

1'^ Position d'incision. — Déeubitus dorsal; les épaules élevées, latéto dans l'exltMision. la tace tournée vers lo côté sain. On pratique sur le bord antérieur du muscle sleruomastoïdien une incision de S centimètres de longueur, dont le milieu répond au bord supérieur du cartilage thyroïde. On divise successivement la peau, le peaucier, le tissu souscutané, taisant récliner les veines superlieielles ouïes coupant entre deux ligatures.

2'' On divise l'aponévrose sur le bord antérieur du storuomastoïdien, mettant à nu les fibres musculaires.

S'' On décolle le muscle avec le doigt ou la sonde et on le fait porter en dehors.

4"^ Posifion de rec/ie)-che. — Epaules abaissées, tète droite ou légèrement tléchie. On déchire avec lo bec de la sonde ou on coupe sur la sonde le feuillet postérieur de la gaiue musculaire. Par la vue et le toucher, on reconnaît dans sa gaine le paquet vaseulaire carotidien.

S'' Sans toucher, si c'est possible, à la gaine vaseulaire, on rédine doucement en dehors avec l'index gauche tout le paquet, dégagé au besoin par quelques coups de sonde du côté de la trachée.

6*^ Entre la carotide et le lobe thyroïdien, en dedans du vaisseau et dans le même plan, on déchire le tissu cellulaire avec le bec de la sonde, et on découvre la thyroïdienne supérieure, dont la direction est presque transversale.

7** La veine thyroïdienne supérieure rejetée en haut, on passe le til avec une aiguille de Gooper, introduite du côté de la veine, et on lie l'artère près de son origine.

LUJATUUK Di; LA LINGUALK 21

^, VI. — LIGATURE DE l'aUTÈRE LINGUALE

Données anatomiques. — Née au niveau ou un peu au dessus de l'os hyuïdc, l'artère linguale, d'abord légèrement oljlique en haut et en avant, vient ensuite se placer à quelques millimètres au-dessus de la grande corne hyoïdienne, qu'elle suit ju^^qu'au bord externe du géuio-glossc sur lequel elle remonte pour s'enfoncer dans la langue.

Dans sa portion oblique, elle est très profonde, irréguliere dans sa position, cachée sous les muscles digastrique, stylo-hyoïdien et le nerf hypoglosse, et recouverte par le confluent veineux faciolingual. Sa ligature en ce point est difficile et dangei-euse.

Dans sa portion horizontale, elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose d'enveloppe, la glande sous-maxillaire, le digastrique, le nei'f hypoglosse et le muscle hyo-glosse, à fibres obliques en haut et en dedans. Sur ce muscle, on trouve souvent une ou deux veines, qu'il ne faut pas confondre avec l'artère placée au-dessous et couchée sur le constricteur moyen du pharynx.

L'artère peut être liée en deux points de sa portion horizontale.

A. — li N ï U E LES DEUX CHEFS OU I) I G A S T R I U U K

Opération. — On recoimait avec soin l'os hjoïde et sa grande corne. Un aide, placé du côté sain, refoule cet os vers l'opérateur.

i° Attitude d'incision. — Décubitus dorsal, les épaules soulevées, la tête renversée en arrière et inclinée vers le côté sain. A. 4 ou 5 millimètres au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde et parallèlement à cette corne, on fait une incision de 5 centimètres qui, commencée à 1 centimètre en dehors de la ligne médiane, s'arrête au bord an térieur du sterno-mastoïdien. On divise successivement la peau, le peaucier, le tissu sous -cutané, faisant récliner les veines superticielles (lig. 7, F).

2° Les bords de la plaie s'écartent et la glande sousmaxillaire apparaît au travers de l'aponévrose (l'"" repère). On ouvre la gaine de la glande, on va chercher son bord inférieur, on le dégage et on soulève et relève la glande, que l'on fait maintenir à l'aide d'une érigne double.

13" Le feuillet aponévrotique formant la paroi postérieure

32 LIGATURE DES ARTERES

de la gaine glandulaire est très mince. On distingue audessous de lui les deux tendons nacrés du muscle digas trique (2° repère) et leur insertion à l'os hyoïde. Ils forment les deux côtés d'un triangle, dont la base est le nerf grand hypoglosse (3® repère), ordinairement apparent, mais qu'il faut quelquefois dégager.

4° L'os hyoïde est fixé à l'aide d'unténaculum qui l'attire en bas. Avec des pinces, on soulève quelques fibres du muscle hyo-glosse, dans l'aire du triangle précité et à égale distance du nerf hypoglosse et de l'os hyoïde. On les divise en dédolant avec la pointe du bistouri, et l'on fait au muscle hyo-glosse une boutonnière de quelques millimètres, parallèlement à la corne hyoïdienne, en ménageant les veines qui courent sur la face antérieure du muscle.

5° Les lèvres de la boutonnière musculaire écartées, on rencontre l'artère linguale, souvent isolée, quelquefois accompagnée par une veine. On l'isole avec le bec de la sonde, lentement et dans une petite étendue, sans trop la mobiliser.

6° Le fil est passé sous l'artère, avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, s'il y en a une ; du côté de l'hypoglosse, s'il n'existe pas de veine collatérale.

Ce procédé conduit loin de l'origine de l'artère et souvent au delà de la naissance de la dorsale de la langue.

B. — ENTRE LA GRANDE CORNE DE L' HYOÏDE ET LE TENDON POSTÉRIEUR DU MUSCLE DI GASTRIQUE

Opération. i° Attitude d'mcision. — La même qi-o pour le procédé précédent. L'incision, commencée à 2 ou 2 centimètres 1/2 en dehors de la ligne médiane, est conduite au-dessus de l'os hyoïde et parallèlement à sa grande corne, dans une étendue de 5 centimètres. Elle atteint le bord antérieur du sterno-mastoïdien. On divise successivement la peau, le peaucier, le tissu sous-cutané, en ménageant les veines superficielles.

2° On reconnaît la glande sous-maxillaire. Si elle descend très bas, on ouvre sa gaîne, on la relève et on la fait maintenir par une érigne. Il faut éviter, dans ce temps, 1^

i.icATtmr: dk i,a facialk 33

lésion flo la veine faciale dans l'angle externe de la plaie. Si la glande gôno [icu, on se contente de dc'gagei' et de rolever son bord inférieur.

S'' On reconnaît le tendon postérieur du muscle digastrique et l'angle à sinus postérieur, souvent très aigu, qu'il forme avec la grande corne de l'hyoïde. Le nerf hypoglosse est placé un peu au-dessus de l'os. On fait fixer en bas l'os hyoïde, et relever doucement le tendon du digastrique ; on coupe son aponévrose sous le tendon ; puis, écartant en dehors le tronc veineux facio-lingual, on dégage avec la sonde le bord postérieur du muscle hyo-glosse.

■4" On peut glisser la sonde cannelée sous le muscle hyo glosse par son bord postérieur, et le diviser sur ce conducteur de dehors en dedans, à 1 ou 2 millimètres au-dessus de la grande corne hyoïdienne, mais il nous paraît plus sûr de soulever les libres charnues avec la pince et de les couper à petits coups avec la pointe du bistouri.

5" La rétraction des fibres musculaires divisées met à découvert l'artère linguale, couchée sur le constricteur moyen du pharynx. On l'isole dans une petite étendue, et on passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe.

Ce procédé plus difficile que le précédent, en raison de la profondeur de l'artère et de la présence de veines volumineuses dans l'angle externe de la plaie, conduit plus près de l'origine du vaisseau, avant la naissance de la dorsale de la langue.

i^ Vil. — LIGATURE DE l'aRTÈRE FACIALE

Données anatomiques. — Branche de la carotide externe, l'artère faciale naît souvent par un troue conuuun avec l'artère linguale. Elle se porte obliquement en liant en dedans et eu avant, pour atteindre le maxillaire inférieur, au devant du muscle masséter.

Très profonde h son origine, où elle présente les mêmes rapports que l'artère linguale, elle se logo ])ientôt dans une gouttière ou un canal de la glande sous-maxillaire, et devient sous-aponévrotique à la face, sur le bord inférieur de la mâchoire inférieure. En ce point, elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose massctèrinc, et plongée dans un tissu cellulo-fibreux dense et

34 LIGATURE DES ARTERES

serré, difficile à déchirer avec le bec de la sonde. La veine faciale est en dehors et en arrière de l'artère.

Points de repère. — Une dépression sensible au doigt sur le bord inférieur du maxillaire, à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs, soit 3 ou 4 centimètres en avant de l'angle de la mâchoire. La saillie formée par le bord antérieur du masséter. Les battements du vaisseau.

Procédés opératoires. — A. Atc devant du masséter. Portion faciale.

On a conseillé : une incision parallèle au bord antérieur du masséter et sur ce bord (Sédillot, Marcellin DuvalJ ; une incision oblique croisant le trajet du vaisseau ; une incision parallèle au bord inférieur du maxillaire inférieur (fig. 6, D, et fig. 7, B).

Opération. Attitude. — Décubitus dorsal, la tête reposant sur un corps résistant, la face inclinée du côté sain.

1° On fait sur le bord du maxillaire inférieur, et parallèlement à ce bord, une incision de 4 centimètres, dont le milieu correspond au passage de l'artère. On divise successivement la peau, le peaucier, le feuillet aponévrotiquo, dépendance de la gaine du masséter.

2° On reconnaît le bord antérieur du masséter, la dépression du bord du maxillaire ; on explore la plaie avec le doigt, qui sent un cordon dur et roulant, le vaisseau.

3° Avec le bec de la sonde cannelée on déchire lentement le tissu cellulo-fibreux, on sépare la veine de l'artère, et celle-ci suffisamment dénudée, on passe le fil de dehors en dedans ou d'arrière en avant.

B. Près de son origine. — Portion cervicale (Marcellin Duval).

Opération. — Même position du sujet, la tête légèrement renversée en arrière.

1° On commence, à 1 centimètre au-dessus du bord inférieur du maxillaire inférieur et à 1 centimètre en avant de l'artère, une incision cutanée qui se dirige en arrière et suit le bord de l'os jusqu'à l'angle de la mâchoire. Elle

i.u-.ATruK DK i/ocnriTAi.i': 35

s'arrondit alors et marche de liant en bas, jusqu'à 3 ceuliniètres au-dessous de l'angle. On met à découvert la portion superficielle ou faciale du vaisseau.

2" On suit l'artère de haut en bas, divisant sur la sonde cannelée, parallèlement au bord inférieur de l'os et jusqu'à son angle, le feuillet antérieur de la glande sous-maxillaire. Abaissant la glande, on découvre la faciale, dans le sillon qu'elle parcourt, et on la lie plus ou moins près de sa naissance. La veine faciale est habituellement portée en dehors, en arrière et en haut. Si la veine sous-mentale est volumineuse et doit être épargnée, il faut porter la veine faciale en dedans et eu bas.

S VIII. LIGATURE DE l'aUTÈRE OCCIPITALE

Données anatomiques. — ]5i\inclic postérieure de l'artère carotide externe, l'occipitale, très profonde à son origine, monte vers l'apophyse niastol'de et passe sous les muscles qui s'y insèrent, poui- se porter au cuir chevelu. Au point de vue chirurgical, elle présente trois parties :

1'^ De sa naissance au tubercule transverse de l'allas. Très profonde, elle est en rapport avec le nerf hypoglosse; recouverte par la portion curviligne du nerf, elle passe plus haut en dehors et en arrière de sa portion verticale. Ce nerf peut servir de repère pour la ligature du vaisseau. Ses rapports médiats sont : en dehors, avec le ventre postéiieur du digastrique; en arrière, avec la veine jugulaire interne; en dedans, avec l'artère carotide interne.

2'^ Du tubercule transverso-atloïdien à la suture occipito-niastoïdienne. Elle est inabordable.

S*' De la sutui'eocci[)ito-niast(udicnnc au niilieu do la ligne coui'be supérieure de l'occipilal, sous l'apophyse niastoïde. Elle est i-ecouverte à ce niveau par la peau, les attaches du storno-mastoïdien, le splénius et quelquefois le petit coniplexns. On la cherche entre le ventre i)0stéricur du digastrique eu avant et l'oblique supérieur de la tète en arrière.

A . — LIGATURE A SON 0 R I G I S !•: f T h 'U' S i t C Valcllc)

Opération. Posi/ion. — Décubitus dorsal, la tète du sujet renversée en arrière, le menton tiré du côté sain.

36 LIGATURE DES ARTERES

1° Incision cutanée rectiligne qui, partant du bord supérieur du cartilage thyroïde, rase le bord parotidien du maxillaire inférieur et se termine sur le milieu de la ligne qui joint l'angle de la mâchoire au lobule de l'oreille.

2° Diviser le peaucier à petits coups, dans la même étendue.

3° Couper successivement sur la sonde cannelée les feuillets superficiel et moyen de l'aponévrose cervicale, en ménageant la veine jugulaire externe et refoulant en haut la glande sous -maxillaire, si elle se présente dans la plaie.

4° Diviser avec précaution le feuillet profond de l'aponévrose cervicale, en ménageant les veines que l'on peut rencontrer dans l'angle inférieur de la plaie. Si l'on trouve des ganglions lymphatiques gênants, on les enlève par énucléation.

5'^ Repousser en avant le tronc commun des \eines faciale et linguale, reconnaître dans l'angle supérieur de la plaie le tendon postérieur du digastrique.

6" Rechercher et isoler la portion horizontale du nerf grand hypoglosse, à égale distance du tendon du digastrique et de la grande corne de l'os hyoïde.

7° Remontant le long du nerf, isoler sa portion curviligne et le commencement de sa portion verticale ; récliner en arrière la veine jugulaire interne.

8° Déchirer lentement le tissu cellulaire entre la portion horizontale de l'hypoglosse et le tendon postérieur du digastrique, et reconnaître l'artère occipitale en se servant au besoin, comme point de repère, du tubercule transverso de l'atlas.

9° Dénuder Tartère et passer le fil au-dessous, dans l'angle supérieur de la plaie, à l'aide d'une aiguille de Deschamps, qu'on enfonce entre la veine jugulaire interne et l'occipitale, pour la faire sortir entre l'occipitale et le nerf hypoglosse.

Le même procédé permet de lier les artères carotides . interne et externe à quelques centimètres au-dessus de leur point d'origine.

LIGATURE DE I,A TEMIOKAI.K SlirEUFICIKLI.E

]î. — I.IGATl'IVB SOUS l'apophyse MASTOÏDE

Points de repère. — Le bord postérieur et la pointe do l'apopliyse mastoïde. Dans la profondeur, la rainure digastriquo et le ventre postérieur du muscle digastriquc (lift-. 7, E).

Position. — Décubitus dorsal, les épaules soulevées, la tête étendue et la face tournée vers le côté sain.

Opération. — 1° On commence, à 1 centimètre au-dessous et en avant de la pointe de l'apophyse mastoïde, une incision que l'on conduit en arrière, dans une étendue de 5 centi mètres, parallèlement au bord postérieur de cette apophyse. On divise la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose d'enveloppe.

2" On coupe directement, dans toute l'étendue de la plaie, le sterno-mastoïdien et son aponévrose d'insertion.

3'' On divise de même le splénius et son aponévrose à fibres nacrées resplendissantes. Le doigt enfoncé dans la plaie sent la rainure digastrique.

4'^ On soulève avec des pinces et on coupe à petits coups une mince aponévrose qui tapisse la face antérieure du splénius.

5° Partant du ventre postérieur du digastrique, dans l'angle antérieur de la plaie, on déchire et on écarte avec le bec de la sonde le tissu cellulaire. On dénude l'artère et on passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine.

§ IX, — LlQATUtlE DE l'aRTÈUE TEMPOUAT.E SUPERFICIELLE

Données anatottlîqiies. — ftianche de tormuialson ilo la caroiide externe, l'artéic temporale superficielle émerge delà glande parotide et se porte verticalement en haut entre le tragus et la lacinc de l'arcade zygomatiquc. K!lc est recouverte par la peau et plongée dans un tissu cellulaire dense où l'on trouve quelquefois des ganglions lymphatiques. La veine temporale est en arrière, plus Cualv::l, 2' édit. 3

38 lictAture dès artères

superficielle; le nerf articulo-temporal quelquefois accolé aux vaisseaux.

Pointsde repère. — Letragus, l'arcade zygomatique, les battements de l'artère.

Position. — Décubitus dorsal, la tête reposant sur un appui solide, la face complètement tournée vers le côté sain.

Opération. — 1" a) Incision cutanée verticale de 8 centimètres, à égale distance du tragus et de la racine de l'arcade zygomatique; le milieu correspond à l'arcade.

b) Incision cutanée transversale de 3 centimètres, commencée sur le tragus et conduite en avant. Elle croise le trajet du vaisseau et expose moins à l'erreur que la précédente (fig. 7, A).

2° Déchirure du tissu cellulaire avec le bec de la sonde cannelée. On reconnaît les vaisseaux.

3° On écarte la veine en arrière, on dénude l'artère avec soin et le fll est passé sous le vaisseau d'arrière en avant.

§ X. — LIGATUBE DE l'aRTÈRE SOU S -CLA V 1ÈRE

L'artère sous-claviére naît, à droite, du tronc brachiocéphalique, au niveau ou un peu au-dessous de l'articulation sterno-ciaviculaire. A gauche, elle vient directement de la crosse de l'aorte. Se portant en haut et en dehors, elle passe sur la face supérieure de la première côte, puis descend derrière la clavicule et prend au- dessous de cet os le nom d'artère axillaire. On lui considère trois perlions et on peut la lier dans ces trois portions ; nous étudierons les rapports anatomiques avant de décrire chacune de ces ligatures.

A . — EN D K 1) A N S t) E S S C A L È K i; S

Données anatomiques. — Les rapports anatomiques diffèrent pour les deux côtés du corps.

Gauche. Née de la crosse aortique, l'artère, plus profonde qu'à droite^ se porte directement en haut et se recourbe à angle droit sur le sommet du poumon. Elle est immédiatement appliquée sur