EXTRACTION LINÉAIRE COMBINEE

Si l'iris n'est pas hernie, l'opérateur va le saisir dans la cliambre antérieure et l'amène au dehors, en suivant les règles données pour l'iridectomie.

Au lieu d'enlever tout le segment de l'iris correspondant à l'incision, soit un cinquième environ de cette membrane, IJ'ec/îer n'excise qu'une largeur de 2 millimètres environ, du bord libre au bord ciliaire du diaphragme. On obtient ainsi une pupille en forme de trou de serrure, moins gênante, et le sphincter rentre plus facilement.

3'^ Ouverture delà capsule. — Lecystitome à tige flexible de Graefe est introduit dans la chambre antérieure, le tranchant dirigé en haut, et conduit jusqu'à la partie inférieure de la pupille par la main droite de l'opérateur, qui, de la main gauche a repris la pince à fixation. Tournant en arrière la la pointe du c^stitome, par deux incisions obliques de baseu haut, il forme un lambeau capsulaire en V, et réunit l'extrémité supérieure de ces incisions par une section transversale de la cristalloïde. La pointe du cjstitome ne doit appuyer que très légèrement sur la lentille pour ne pas la luxer dans le corps vitré. La pointe de l'instrument est alors dirigéeen bas et on l'amène lentement au dehors.

Tl'e&e/' se sert d'un crochet à deux dents superposées, xV^j/cr d'un kystitome double, M. Perrin de sa griflfe capsulaire, pour diviser plus largement la cristalloïde. Cette division présente quelques difficultés lorsque la section du canal de Schlemm ou de l'iris amène un épanchement de sang dans la chambre antérieure. Il faut alors attendre un instant et évacuer le sang avec l'humeur aqueuse reproduite. Si on n'y peut parvenir, on passe outre, se guidant pour la division de la capsule sur la position connue de la pupille.

4° Ej'tractioii de la cataracte. — Avec le dos de la curette de caoutchouc, appliqué sur la cornée immédiatement au-dessus du point d'application de la pince à fixation, on exécute des mouvements de glissement de bas en haut, de façon à engager dans la plaie le bord supérieur de la lentille. On continue jusqu'à ce que le cristallin ou son noyau ait franchi l'ouverture scléro-cornéenne.

5° Nettoyage de la pupille. — Le noyau sorti, on enlève

la pince à fixation et le blépharostat, on ferme les paupières et on laisse l'œil reposer un instant, en maintenant sur la paupière supérieure abaissée une petite éponge imbibée d'eau froide. Habituellement quelques masses corticales sont

FiG. 225. — Cuiette de caoutchouc.

restées dans le chanip pupillaire. On les rassemble par de douces frictions exercées avec le pouce sur la paupière supérieure. Quand l'humeur aqueuse s'est reproduite, on engage vivement le patient à regarder en bas. Pendant que le pouce soulevant la paupière supérieurefait bâiller laplaie, avec un doigt de l'autre main l'opérateur repousse les opacités de bas en haut en agissant surla paupière inférieure, et les amène au dehors par ces légers mouvements de glissement.

On n'a recours aux crochets, aux curettes, aux pinces

FiG. S26. — Pince capsulaii-e.

destinées à extraire le cristallin et les débris capsulaires, que si les frictions ont échoué.

Quand la pupille est netteet bien noire, la plaie bien coaptée, on nettoie avec soin le cul-de-sac conjonctival, on instille une goutte d'atropine ou d'ésérine, et on applique le bandeau compressif,

Accidents opératoires. — Les points de ponction et de contre-ponction doivent être bien déterminés, et le lambeau taillé lentement. Si la plaie est trop petite, oh l'agrandit vers sa base avec le couteau mousse ou les ciseaux. Si la plaie est trop large ou trop en arrière, on enlève le blépharostat et

EXTRACTION A I.AMnRAU rKRlPIIKRTQri':

r^Ol

la pince à fixation, et l'un continue comme dans la méthode à f^rand lambeau,

Si l'iris a été piqué ou traversé par le couteau, on continue la section, mais on a soin de comprendre dans l'excision la partie intéressée.

L'enclavement de l'iris doit être évité ; au besoin, on repousse la membrane dans la chambre antérieure avec un stylet ou le bord d'une curette.

Le prolapsus du corps vitré est l'accident le plus fréquent. En raison de l'emplacement périphérique de la section, la vitrine après l'excision de l'iris n'est plus soutenue que par la zonulc et s'échappe facilement.

C. — E X T U A C T I O N A LA M lî E A V I' li R I T II li U I Q 0 E

Cette méthode est aujourd'hui adoptée par beaucoup de chirurgiens. Les procédés de Wecke?-, de Sichel fils, de Monoyer, etc., peuvent y être rattachés.

L Procédé de Wecker(1876). A'ppareil instrumental.-^

l'Ui. ?27. — Calaract.'. ExtraiMion à lambeau iii'iiiiliiTi(ii A, ooulonii ; H. spotnle de cnoiitcliouc ; C, 0, lraci> ilu Ininbonu.

Comme instruments spéciaux, un couteau à tranchant coudé, à lame triangulaire prés do la iiointe, ayant le double

de largeur du couteau de Graefe : une spatule mince en caoutchouc. Esérine instillée.

1° L'aide relève avec le doigt la paupière supérieure, ou fait usage d'un petit écarteur avec lequel il tient les paupières suspendues au-dessus du globe de l'œil. L'opérateur, après avoir fixé l'oeil avec une pince, près du milieu du bord interne de la cornée, détache très exactement le tiers supérieur de cette membrane dans sa jonction avec la sclérotique. Il forme ainsi, sur une cornée de 12 millimètres de diamètre, un lambeau de 4 millimètres de hauteur et de 11'"'", 32 de base. Dès que la contre-ponction est faite et que l'iris ne peut plus se porter sur le tranchant du couteau, l'opérateur dépose la pince à fixation et achève la section sans former de lambeau conjonctival. La section terminée, on laisse tomber la paupière supérieure ou l'on retire l'écar teur.

2° On recouvre l'œil avec une éponge froide, et on laisse le malade se reposer. On procède ensuite à l'ouverture de la capsule du cristallin, en se servant d'un cystitome ordinaire, pendant que l'on tient soi-même la paupière supérieure.

3° L'aide reprend la paupière supérieure. L'opérateur, en même temps qu'il refoule avec la paupière inférieure le cristallin vers l'ouverture pratiquée à l'œil, déprime, au moyen de la spatule mince en caoutchouc, l'insertion périphérique de l'iriS) de façon à décoifi'er le cristallin de l'iris qui tend à l'envelopper au moment de sa sortie.

4° On procède au nettoj^age de la pupille, que l'on débarrasse des masses corticales qui peuvent avoir été retenues dans l'œilj en les faisant glisser au dehors par des frottements exercés de bas en haut sur la cornée à travers la paupière inférieure. Pendant ce nettoyage, on ne se préoccupe aucunement du prolapsus de l'iris, pas plus qu'on n'a eu à en tenir compte pendant le deuxième et le troisième temps de l'opération. L'a?il paraissant complètement débarrassé de tout débris de cataracte, si l'iris n'est pas rentré de lui-même dans l'œil, on réduit le prolapsus au moyen de la petite spatule que l'on fait doucement glisser à plat dans la plaie en repoussant l'iris devant elle.

EXTRACTION A I.AMBKAU PKRTPIIKRlor K 500

5° La partie .supérieure de l'iris occupant la chambre ant('rieure, on instille deux ou trois gouttes d'une solution de sulfate neutre d'ésérine, et Ton attend cinq minutes, jusqu'à ce que l'action du myotique se produise, et que, la pupille se resserrant, l'iris ne présente plus la moindre tendance ;'i l'emonter vers la section, lorsqu'on engage le malade à regarder en bas. Le lambeau compressif est alors appliqué. Il est prudent de le lever une ou deux heures après l'opéra tion et d'instiller de nouveau de l'ésérine , si l'action du myotique ne se montre pas très accusée à ce second examen.

IL Procédé ouasi-j.inéaire simple ou composé (Monoi/er). — Pinces à double fixation de l'auteur; couteau à lame triangulaire et à tranchant convexe; cystitome do 'Traefc; spatule, curette. La section porte sur la partie infé rieure de la cornée. La i)onction et la contre-ponction se fout à 2 ou 3 millimètres au-dessous du diamètre transverse et à 1 ou 1 1/2 millimètre en dehors du limbe scléro-cornéen. Le sommet du lambeau est tangent à l'extrémité inférieure dn diamètre vertical ; sa hauteur de 3 à 4 millimètres. On le taille d'un seul coup, en poussant le couteau simplement en dedans. Les autres temps de l'opération n'ont rien de spécial.

III. Procédé de "SVecker (1879). — Petit écarteur. pinces à fixation; couteau de (Iracfe ; pinces à pupille, petites, droites et courbes ; pinces-ciseaux ; kystitome à spatule de caoutchouc; i)inces à nettoyer; ciseaux coudés.

1^ L'écarteur placé, .fixer l'd'il avec soin au-dessous du diamètre vertical de la cornée. On enfonce perpendiculaire ment le couteau, exactement à l'extrémité d'une ligne hori frontale, passant à Smillimètres au-dessous du sommet de la cornée. Dès que la pointe a traversé la membrane, on dirige très lentenienf le couteau, parallèlement à l'iris, dans le sens de la ligne indiquée et avant de faire la contre-pone tion, on s'assure que l'instrument, le dos en bas, est bien perpendiculaire au diamètre vertical, et que la pointe res sort exactement dans le bord interne de la cornée.

Aussitôt la oontre-ponrtion, on t'ait subir au manoho du couteau un ninuvruii'iil ctuiibini' île desconte et de l'onvor-

sèment, en poussant très rapidement la pointe vers la jonction de la racine du nez avec le front, et l'on achève la section par le simple retrait de l'instrument, mais en relevant de nouveau le manche vers la tempe. Il ne faut pas former de lambeau conjonctival.

2° La pince fixatrice est confiée à l'aide, qui prend appui sur la joue de l'opéré. Si l'iris n'a pas fait hernie, l'opérateur saisit, avec les pinces courbes, un petit pli iridien, et l'attirant au dehors, excise, d'un seul coup des pincesciseaux, donné au voisinage des pinces à pupille, un étroit lambeau de l'iris, se gardant d'aller jusqu'à la périphérie de la membrane (fig. 228). Si, au contraire, l'iris fait lar-

Fig. 228. — Opération de la cataracte. Extraction à lambeau périphérique. l, SiciiEi, fils; 2. Wecker.

gement hernie, ou si la cataracte n'est pas milre, on saisit un pli central de l'iris avec les pinces droites, et on l'excise par deux coups des pinces-ciseaux voisins l'un de l'autre et dirigés en sens radié, mais sans aller jusqu'à la périphérie de la membrane.

3° L'opérateur reprend la pince à fixation, l'aide soulève l'écarteur. On fait à la capsule cristalline un lambeau triangulaire que l'on ramène vers la plaie en l'agrandissant.

4" Une très légère pression sur le bord inférieur de la cornée, aidée d'un refoulement de bas en haut, à peine sensible, à l'aide de la spatule, amène l'issue facile de la lentille.

5" La pince et l'écarteur retirés, on instille une goutte de solution d'ésérine à 1/200. La pupille nettoyée par le refoulement des masses corticales, le lambeau capsulaire arraché ou repoussé dans l'œil, on fait reprendre à l'iris son

EXTRACTION A LAMBEAU PÉRIPHKRIQUE 001

emplacement normal, par un léger massage au travers de

la paupière ou par un refoulement avec la spatule. La pu- ]tillo présente, suivant que l'on a donné un ou deux coups (le i)ince.s-ciseaux,la forme d'une l)onil)e enllanimée ou celle d'un trou de serrure étroit et nettement dessiné.

IV. Procédé de Sichel KiLs(Hg. 228).— Couteau à tranchant convexe, h lame de 3 à 4 millimètres de hauteur. Esérine.

1^ La section, mesurant exactement le tiers de la circon fércnce de la cornée, à sa partie supérieure, se fait dans le limbe cornéen, en poussant directement le couteau en avant jusqu'à formation des 4/5 du lambeau, puis en lui faisant subir un très léger mouvement de retrait, en même temps qu'on porte le manche un peu en bas pour achever le détachement.

2° Excision d'un lambeau triangulaire de l'iris par deux coups des pinces-ciseaux, formant un angle de 30" à 35°, réunis vers le bord ciliaire, s'écartant de 2"^"^, 5 à 3 millimètres vers le bord pupillaire.

3*^ L'iris remis en place, on divise la capsule avec le kys titome de Graefe.

4° Maintenant la pince fixatrice de la main gauche, le chirurgien applique le plat de la curette de Weber, tenue par la droite, sur la lèvre scléroticale de la section. Introduisant alors très légèrement, de 1/2 millimètre environ, le bord libre delà curette dans le canal de la plaie, il déprime hardiment la lèvre postérieure de celle-ci, de façon à la faire bâiller. Le bord équatorial de la lentille, situé exactement en arrière de l'incision, s'engage dans la plaie. Son issue est facilitée par de légères pressions sur la lèvre scléroticale.

5" Nettoyage de la pupille et des lèvres de la plaie. Réduction parfaite de l'iris. Esérine. Bandeau compressif.

1). - K\Tr>\0TlON A l't-.TlT t. A M H H A i: JlklilAN

Cette méthode compte plusieurs procédés. Nous signalerons les suivants:

CnAUvnt,, 2' édit. 34

a) Procédé de Liebreich. — Incision légèrement convexe en bas, dont les extrémités sont dans le limbe scléro-cornéen au-dessous du diamètre transverse. Le sommet du lambeau correspond au bord inférieur d'une pupille moyennement dilatée .

&j Procédé de Lebrun. — La section se fait suivant une surface spbéro-cylindrique pour empêcher les enclavements

Fis. 229. — Cataracte. Extraction à petit lambeau médian. 1. Liebreich ; 2, Lebrun; 3, Maurice PEBniN.

de l'iris. La base du lambeau cornéen est à 1 millimètre audessous du diamètre transverse, son sommet au bord supérieur d'une pupille moyenne.

c) Procédé de Maurig»î Perrin. — Lambeau qicadrila tère. — Même préparation et mêmes instruments que pour l'extraction linéaire combinée.

1" Formation du lambeau. — La paupière supérieure est relevée par un aide avec le doigt ou un écarteur plein.

L'opérateur applique la pince à fixation au côté nasal du globe, à 2 ou 3 millimètres au-dessous du diamètre transverse ; il la prend de la main gauche et abaisse en même temps la paupière inférieure.

Le couteau de (Iraefe, tenu de la main droite, le tran^ chant en haut, pénètre à la limite de la cornée, à 2 milimètres au-dessous du diamètre transverse, du côté temporaL On le pousse directement -en dedans, le plat de la lame parallèle au plan de l'iris, le dos parallèle au diamètre horizontal, et ou fait la contre -ponction au point diamétralement opposé. Si le noyau est volumineux, l'instrument doit entrer dans le limbe scléro-cornéai.

EXTRACTION A TETIT LAMBEAU MEDIAN 603

Par de petits niouveiuents de va-ot-vieiit, on ramène le tH)uteau directenioiit en haut, Jusqu'à 2 millimètres audessus de la base du lambeau, puis dirigeant son tranchant directement en avant, on coupe carrément le sommet du lambeau, ayant soin d'achever la section lentement et sans à- coup.

On retire l'écarteur et la pince à lixation; on ferme les paupières, et, recouvrant l'œil avec une éponge imbibée d'eau froide, on laisse le malade reposer un instant.

2° Iridectomie. — L'opérateur relève doucement la paupière supérieure avec le pouce gauche. Si l'iris a été blessé ou contusionné dans le premier temps de l'opération, s'il fait hernie dans la plaie et qu'on ne puisse le réduire, on en pratique l'excision d'après les règles indiquées.

3° Cystitomie. — Elle se fait avec la grifle capsulaire de M. Perrin dont la manœuvre a été indiquée, ou avec le kystitome. Le kystitome de (iraefe est introduit en déprimant légèrement la lèvre supérieure de la plaie , et son tranchant dirigé en haut. Arrivé près du bord pupillaire inférieur, on tourne sa pointe en arrière, et on divise la capsule de bas en haut, obliquement vers son côté nasal. L'instrument retourné est de nouveau conduit au bord inférieur de la pupille, et fait de bas en haut, sa pointe en arrière, une seconde section de ki cristalloïde, oblique vers le côté temporal. Enlin l'extrémité supérieure de ces incisions est réunie par une troisième faite transversalement tle dedans en dehors. On ramène ensuite le tranchant du cystitome en bas, et on retire doucement l'instrument , puis on laisse retomber la paupière supérieure.

4° Sortie de la lentille. — La disposition favorable de la plaie cornéenne fait que la sortie de masses corticales et même du noyau, suit quelquefois immédiatement le retrait du cystitome. Pour faire sortir le noyau, l'opérateur relève très doucement avec le pouce gauche la paupière supérieure, pendant que son pouce droit presse légèrement sur le globe au travers de la paupière inférieure. Il presse le malade de regarder en bas, le bord supérieur de la lentille s'engage dans la plaie cornéenne. Un léger mouvement de glissement

et d'élévation de la paupière inférieure, suffit alors pour expulser le noyau.

^''Nettoyage de la 'pupille. — Après un instant de repos, on soulève de nouveau la paupière supérieure. Les débris des masses corticales, réunies par de douces frictions, sont expulses par de légers mouvements de glissement de la paupière inférieure sur la cornée, répétés à mesure que l'humeur aqueuse se reproduit. Au besoin on les extrait avec une curette ou des pinces capsulaires.

Lorsque la pupille est nette, la plaie bien coaptée, l'iris en place, on nettoie la conjonctive. Après un essai visuel, grande source de courage pour le malade, on instille une goutte d'une forte solution d'atropine et l'on applique le bandeau compressif.