OPÉRATION DU STRABISME

si on évite de le prolonger à plus de 1 centimètre vers le grand angle de l'œil.

2° Chargement du tendon. — L'œil toujours maintenu par la pince à griffes, l'opérateur dépose les ciseaux et prend le grand crochet de la main droite. Si le tendon est plus dégagé vers un de ses bords, c'est de ce côté qu'il porte le crochet. Celui-ci est couché à plat sur la sclérotique, sa convexité en haut, son bec contre le bord supérieur du tendon. Par un mouvement de demi-rotation, on le fait glisser sous la corde tendineuse. Ce mouvement exige quelquefois une certaine force, mais il est toujours sans danger si le crochet est tenu tout à fait aplat sur la sclérotique pendant son glissement, Quand le bec du crochet a dépassé le bord inférieur du tendon, on ramène le manche de l'instrument en haut et son extrémité en avant, de façon que la corde tendineuse soit solidement placée dans sa concavité.

3° Section du tendon. — Déposant la pince à griffes, l'opérateur prend le crochet de la main gauche, et soulève le tendon, se rapprochant autant que possible de son insertion scléroticale. Il tient les ciseaux delà main droite, la concavité dirigée en arrière, et en applique la pointe mousse sur l'insertion des fibres tendineuses, en avant du crochet, en pressant légèrement sur la sclérotique. Il divise ainsi letendon dans toute sa largeur, à tout petits coups, en commençant du côté du bec du crochet, pour éviter que les dernières fibres ne viennent à glisser et à quitter le crochet avant d'avoir été sectionnées. Le crochet permet, au reste, de tendre les fibres restantes, à mesure qu'avance la division. La section doit être faite si exactement, que la sclérotique reste lisse et unie au point où était l'insertion du tendon.

4° Section des fibres épargnées. — La section terminée, l'opérateur prend de la main gauche ou droite le petit crochet. Il en place le bec contre la sclérotique au milieu de l'insertion du tendon, et par des mouvements successifs de demi-rotation en bas et en haut, en pressant assez fortement, sur le globe, il saisit les fibres qui avaientéchappéau grand crochet, et les coupe avec les ciseaux. Leblépharostatenlevé, le sang étanché, l'anesthésie terminée, on procède àl'examen

STRABOTOMIK PAR RECUI. DU TKNDON 609

du résultat obtenu, en faisant successivement fixer par le patient, un objet ('ioig-né et un objet ra[»proclu'.

La déviation obtenue peut n'être pas assez, ou, au contraire, être trop considérable.

Pour augmenter la déviation, on promène le petit crochet au pourtour du tendon, surtout vers ses bords supérieur et inférieur, pour détruire ses connexions conjoi.ctivales. Avec le bec des ciseaux, larttement pi'oniené sous la conjonctive vers le grand angle de l'œil, on déchire en partie les replis fibreux qui relient le muscle à la capsule de Tenon. Enfin on peut placer le globe de l'œil dans l'abduction forcée, et l'y maintenir quelque temps. Pour cela, on passe dans la conjonctive près du bord temporal de la cornée, au niveau du diamètre transverse, une anse de fil, dont les chefs après avoir traversé la muqueuse et la peau près delà commissure palpébrale externe sont réunis par un double nœud. On obtient une moindre abduction en serrant dans une anse de fil un pli vertical de la conjonctive bulbaire du côté temporal.

Pour diminuer la déviation obtenue, il suffit de suturer les bords de la conjonctive divisée, en comprenant dans l'anse de fil, si on le peut, le bout antérieur du tendon sectionné, que l'on ramène ainsi en avant.

Section du droit externe. — Mêmes règles opératoires. L'insertion scléroticale du muscle étant plus en arrière que celle du droit interne, la division de la conjonctive se fait à 3 ou 4 millimètres du bord de la cornée. Cette incision doit être peu étendue, mais il est permis de pousser assez loin le dégagement du tendon, parce qu'on obtient rarement ujie déviation qui dépasse 3 ou i millimètres.

Section des droits supérieur et inférieur. — La ténotomie de ces muscles se pratijue rarement. Leur insertion scléroticale ne se fait pas suivant une ligne parallèle au bord delà cornée. La conjonctive doit être divisée dans une petite étendue, et le tendon ne doit pas être dégagé jusqu'au cul-de-sac palpébral, pour éviter soit un relèvement, soit un abaissement permanent des paupières.

Quand l'eftet i)roduit j)ar la section d'un seul muscle n'est