OPÉRATION DU STRABISME

pas assez considérable, il faut recourir à la ténotomie du muscle congénère de l'autre œil. Une figure fera facilement

comprendre le mode d'action de cette seconde ténotomie.

Soit un œil gauche dévié en dedans de 6 millimètres, l'œil droit ayant conservé sa position normale. Une première ténotomie pratiquée sur le droit interne gauche a réduit la déviation de 3 millimètres, mais l'œil reste encore dévié en dedans de la même étendue. Si l'on coupe alors le tendon du droit interne de l'œil droit , le muscle droit externe de ce côté devenu prépondérant entraîne le globe en dehors. Si la déviation ainsi produite est précisément de 3 millimètres, les deux axes optiques seront ramenés au parallélisme.

Cette méthode judicieusement employée permet de combattre avantageusement une déviation considérable, tout en réduisant au minimum l'insuffisance musculaire qui résulte toujours du déplacement du tendon vers le pôle postérieur du globe.

FiG. 232. — Sirabotomie, section des deux muscles congénères.

1, déviation ; 2, section du muscle de l'œil dévié; 3, section du muscle congénère, parallélisme des axes optiques.

B. — STRABOTOMIE PAR A V A N G E M lî iS T DU T E iN 1) O ?J , PRORRAPHI

L'opération comprend quatre temps. Nous supposons qu'il s'agit d'un strabisme divergent, cas le plus ordinaire.

1° Section du droit interne. — On ouvre largement la conjonctive le long du bord nasal ou interne de la cornée, puis on rase la sclérotique avec le bec des ciseaux jusque

STRABOTOMIE PAR AVANCEMENT DTJ TENDON 611

près de l'équateur do l'cnil, sans se pr^'occiipcr du tendon du muscle rt'tracté. Celui-ci se trouve forcément compris dans le lambeau ainsi form(% qu'on fait au besoin soulever par un aide.

2" Attache du fil auteiidon du droit externe. — On ouvre la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe du même <i>il, et on le soulève sur un crochet mousse comme pour en pratiquer la division. Ce crochet confié à un aide, il s'agit de fixer un fil aussi près que possible de l'extrémité scléroticale du tendon. Pour ce faire, on arme de deux fines aiguilles courbes un fil de soie fin, fort et bien ciré.

L'une des aiguilles traverse le tendon de dehors en dedans, ou, si l'on veut, d'avant en arrière, au niveau de son tiers supérieur, glisse entre sa face profonde et la sclérotique, et vient sortir sous son bord supérieur. La seconde aiguille traverse de même le tendon de dehors en dedans au niveau de son tiers inférieur, contourne sa face profonde en rasant la sclérotique, et vient sortir sous son bord inférieur. L'anse du fil est alors fermée en entre-croisant et nouant les deux chefs sur la face superficielle du tendon, de façon à saisir très solidement la corde fibreuse, et même avec elle quelques-unes des fibres scléroticales voisines.

3*^ Section du droit externe. — Un aide saisissant les chefs du fil, porte l'œil dans l'adduction forcée. Prenant le crochet de la main gauche, l'opérateur soulève le tendon et l'attire vers lui. Avec les ciseaux, il le coupe entre le crochet et l'anse du fil, aussi près que possible de cette dernière, pour ne pas atfaiblir le muscle droit externe en diminuant sa longueur.

Wecker intervertit ces deux tcnjps. Le muscle fixé par son double crochet est détaché de ses insertions. Avec une aiguille ou traverse successivemi'ut, le lambeau coujonctival cornéen (lèvre interne de la plaie conjonctivale), en haut à 2 millimètres delà lèvre de l'incision, de dehors en dedans, puis le muscle au milieu de son épaisseur, de dedans en ilehors.Oa en prend plus ou moins, mais on reste toujours au moinsM 1 niilliuiètre de son extrémité. Enfin on traverse

612 éNervatIon du globe oculaire

la conjonctive qui recouvre le muscle pour avoir un point d'appui et on noue fortement. Même anse en bas.

4*^ Adduction de l'œil. — Le fll étant porté sur le dos du nez du patient, de façon à mettre l'œil dans l'adduction forcée, on s'assure qu'il ne touche la cornée en aucun point de son parcours. Au besoin, on élève le dos du nez au moyen de bandelettes superposées, car il est indispensable d'obtenir ce résultat. Le fil est laissé en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, malgré toute la gène qu'il peut causer.

Il faut toujours exagérer la déviation que l'on désire obtenir, parce que, après quelques jours, le muscle droit externe ayant repris ses fonctions commence à en contrebalancer l'effet.

L'opération se pratique en sens inverse s'il s'agit d'un strabisme convergent. Le fil est fixé au tendon du droit Interne, et l'œil, porté et maintenu dans l'abduction forcée, ce qui n'est pas sans difficulté.

Dans les cas où la déviation est moins prononcée, on a Conseillé d'éviter le placement du fll et la traction sur le globe. Critchett et }Vecker ont joint à la section du muscle antagoniste, la suture du tendon du muscle rétracté à la conjonctive.

ART. Ylli. — ÉNERVATION DU GLOBE OCULAIRE

Cette opération, bien que récente, possède déjà de multiples procédés. Nous conseillons le suivant :

1° L'œil porté en dedans, les paupières écartées, on divise la conjonctive bulbaire et la capsule sous-jacente, parallèlement au bord de la cornée et à 1 centimètre en dehors, du côté temporal. L'incision doit avoir près de 2 centimètres de hauteur.

2° Le muscle droit externe ainsi mis à nu est soulevé sur un crochet à strabisme et divisé à 3 millimètres environ de ses insertions antérieures. Sur le moignon, on applique une forte pince à griffes et l'on tire l'œil en dedans.

3° Les ciseaux-courbes à écrasement de Warlomont

glissés entre l'œil et la capsule, coiitourneut le glube poi !('■ clans l'adduction forcée et sentent le nerf optique tendu par cette traction. Leurs branches sont é.cartées doucement, saisissent le nerf et le divisent,- pendant que leurs mors applatis, comprimant sa partie postérieure, assurent l'hémostase.

4" Le globe de l'fcil est luxé en dedans avec les pinces et les ciseaux pour mettre à jour son pôle postérieur. Il devient alors facile de dénuder la sclérotique et d'achever la section de tous les nerfs ciliaires.

5° Le globe remis en place, on rétablit la continuité du muscle droit externe, en suturant ses deux bouts avec du catgut ou un fil de soie phéniqué ; on réunit au besoin les lèvres de la plaie conjonctivale et l'on applique un pansement approprié.

ART. IX. — EXTIRPATION DE L'iEIL

Elle comprend l'énucléation simple du globe oculaire et l'extirpation de l'œil avec tout le contenu de la cavité orbitaire.