I. — SANS S UCT ION S MUSCULAIRES

Appareil instrumental. — l*]carteurs des mâchoires, bouchons, vis de bois ou d'ivoire, abaisse-langue, etc. Chez les jeunes sujets, l'écarteur de Smith, est d'un emploi très commode. Il est formé de deux tiges métalliques portant à leur milieu des plaques de plomb destinées à prendre un point d'appui sur les arcades dentaires. La plaque inférieure se prolonge en arrière de façon à constituer un abaisselangue. Les tiges sont articulées par leurs extrémités latérales et munies d'un crémaillère qui permet de les écarter au degré voulu. Une courroie bouclée derrière la tête, maintient tout l'appareil en place. Lorsque le malade est d'un âge assez avancé pour qu'on puisse compter sur sa tranquillité, aucun appareil n'est nécessaire.

Bistouris et ténotomes de petite dimension, mais à manche suffisamment long, (oiseaux droits, courbes et coudés sur le plat. Pinces à griffes et à dents do souris. Erignes doubles de petite dimension. Porte-aiguilles et aiguilles armées de fils de soie cirés, fins et solides, ou do fil d'argent, souvent employés aujourd'hui. Eau froide, glace cassée en petits morceaux ; fines éponges montées sur de longues tiges, etc.

L'opération comprend trois temps : l'avivement, la pose des fils et la suture. Ph. Roux commençait par placer les fils pour éviter les difficultés qui résultent de l'écoulement du sang, mais cette façon d'agir expose à couper pendant l'avivement des fils déjà placés.

1° Avivement. — Le sujet est assis, la tête appuyée

contre le dossier du siège, légèrement renversée en arrière et maintenue par un aide, les parties bien au jour. L'opérateur s'assied devant son malade, sur une chaise un peu plus élevée. S'il s'agit d'un enfant, il est indispensable de lui attacher les mains.

La bouche largement ouverte, l'opérateur saisit avec une pinces à griffes un des bords de la division. Il l'attire en avant et en dedans pour tendre les parties, puis avec les ciseaux coudés, il détache une bandelette de tissu sur toute sa longueur. L'avivement doit être prolongé un peu au delà de l'angle de réunion des bords de la fente, et comprendre une largeur de tissu de 3 à 4 millimètres. Mais, ainsi que le remarque Sédillot, par suite du glissement facile de la muqueuse palatine et de sa rétractilité, surtout au niveau de la luette, il suffit qu'on l'ait incisée, ou qu'on en ait enlevé une très mince bandelette, pour que la surface saignante ait la largeur voulue.

Cet avivement est plus net, et se pratique plus facilement, avec le bistouri.

2° Passage des fils. — C'est le temps le plus délicat, car il importe que les fils soient placés assez loin des bords de la plaie pour ne pas couper les tissus, et il faut aussi qu'ils se correspondent le plus exactement possible. Le fil le plus rapproché de la voûte osseuse doit être placé le premier, car là surtout la réunion doit être très exacte.

Ph. Roux se servait de petites aiguilles à courbure très prononcée, qu'il portait derrière le voile du palais par la fissure, traversant ainsi d'arrière en avant une des lèvres de la division. La pointe de l'aiguille saisie avec une pince, sur la face antérieure du voile, ramenait dans la bouche un des chefs du fil.

L'autre chef, armé d'une aiguille, traversait de même, d'arrière en avant, la lèvre opposée de la fissure au point correspondant. L'anse se trouvait ainsi en arrière, et les deux chefs du fil dans la bouche.

Le grand inconvénient de ce procédé, c'est que l'opérateur ne sait jamais exactement à quelle distance de la fissure l'aiguille va traverser le voile du palais. L'aiguille fixe de

OPERATION DR LA STAPHYLOKRHAPHIK r,2i

Tn'Iat, percôe d'un chas près de sa pointe, quoique d'un maniement plus facile, présente ce même inconvénient de piquer le voile par la face postérieure. L'instrument, conduit par la fente en arrière du voile avivé, traverse une des lèvres d'arrière en avant. On l'arme alors d'un fil, et ramonant l'aiguille au-dessus du voile, un des chefs reste dans la bouche. Imprimant à l'instrument un mouvement de demi-rotation, on traverse d'arrière en avant la lèvre opposée de la fissure. Retenant le fil avec une pince, on ramène l'aiguille au-dessus du voile et on achève de dégager le second chef du fil, qui se trouve ainsi dans la bouche, l'anse restant en arrière du voile palatin.

A. Bérard, à l'aide de petites aiguilles courbes à large chas, passe d'avant en arrière un fil simple, à travers une des lèvres de la fissure avivée. La pointe de l'aiguille, est saisie par une pince sitôt qu'elle apparaît derrière le voile, et ramenée dans la bouche parla fissure, elle laisse une anse de fil dont un des chefs est en avant et le second en arrière. On répète la même manœuvre de l'autre côté, mais en se servant d'un fil double, dont l'anse se trouve placée derrière le voile, après le retrait de l'aiguille. On engage dans cette anse le chef postérieur du fil simple, et, ramenant à soi le fil double et son. anse, on entraîneavecelle le chef postérieur du fil simple, qui se trouve ainsi traverser le voile d'arrière en avant. L'opérateur a donc, par cet artifice, placé un fil simple dont les deux chefs sont dans la bouche et le plein en arrière de la fente palatine.

Il est plus simple et plus aisé de nouer les chefs en arrière par un simple nœud, puis de les ramener en avant en tirant sur l'un d'eux jusqu'à ce que le nœud ait traversé le voile d'arrière en avant.

Depieris et Foraytier avant lui, ont imaginé des instruments spéciaux pour permettre de placer les fils d'avant en arrière, tout en conservant dans la bouche les deux chefs de l'anse. Leur maniement n'est pas sans difficultés.

Aujourd'hui on tend à remplacer les fils végétaux par des fils métalliques placés à l'aide d'aiguilles tubulées,fils moins nuisibles pour les tissus,

3° Constriction des sutures. — Sédillot conseille le procédé suivant qu'il a emprunté en partie au chirurgien anglais Fergusson. «On coupe le nœud provisoire qui a servi à fixer les deux extrémités dufil; on en saisit un des bouts, on y fait un nœud simple, on y engage l'autre bout, et tirant à soi et avec précaution les deux chefs au moyen de pinces à ligature ordinaires, on amène le nœud sur le voile et on le serre au point convenable. On le complète par un second nœud simple, serré comme le premier àl'aide de deux pinces. En agissant ainsi, le chirurgien voit très nettement ce qu'il fait et fatigue moins le malade qu'en portant ses doigts dans la bouche pour nouer les fils. On place alternativement les nœuds à droite et à gauche, et l'on coupe les bouts du fil à 4 millimètres des nœuds. »

Lorsqu'on se sert de fils métalliques, on tord les chefs avec une pince ouletord-fildeCoghill, ou bien on fait passer les chefs dans un tube de Galli qu'on pousse jusque contre les bords de la plaie affrontée, et qu'on écrase en ce point.

Le repos le plUs absolu est indispensable. Le malade ne doit ni boire ni manger, ni avaler sa salive pendant les quatre premiers jours. On commence alors à enlever les sutures.