II. — AVEC SECTIONS MUSCULAIRES

Dans la staphylorrhaphie comme dans toutes les opérations autoplastiques, les insuccès tiennent surtout à la tension exagérée des parties réunies. Pour y remédier, Dieffenbach, Liston, pratiquent sur le voile des incisions latérales, Mittaiœr de petites incisions multiples, Warren la section du pilier antérieur (muscle glosso-staphylin). Fergusson attaque les muscles du voile, par la face postérieure ou supérieure, à l'aide d'un couteau coudé sur leplat. Les muscles, plus superficiels de ce côté, peuvent être diviséssans section de la muqueuse antérieure, mais le maniement des instruments se fait hors delà vue, et exige une grande dextérité.

Procédé de Sédillot. — Sédillot s'est engagé plus loin dans cette voie, et coupe non seulement les péristaphylins interne et externe, tengeurs et fibducteurs du voile, mais

encore les glosso et pharyng-o-staphjlins contenus dans les piliers, de fac'on à obtenir le relàclicment et l'immobilité absolue des parties. Son appareil comprend : un ténotorae poinlu à lame longue de 15 millimètres; des ciseaux droits pour la section des piliers ; de petites pinces de Museux très fines à double crochet; des ciseaux coudés, minces, et un bistouri à lame très étroite pour l'avivement;- un porte-ai-

FiG. 23'». — Stapbylorrhaphie. Sections musculaires (Sedillot)

guille légèrement courbe, dont la tige, renflée à 15 millimètres de son extrémité, ne peutpénétrer au delà de ce point d'arrêt ; des aiguilles de 5 millimètres de longueur sur 2 de largeur, composées d'une partie antérieure triangulaire, percée d'une fenêtre pour le passage du fil et d'une partie postérieure plus courte, arrondie et creuse, destinée à s'emboîter sur l'extrémité du porte-aiguille; des tiges d'acier plates, soutenues d'un côté par un manche, et dont l'autre extrémité, plus ou moins haute, présente un anneau garni d'une lame de caoutchouc, et est coudée à angle droit. Cette portion de l'instrument, placée en arrière du voile, sert de point d'appui et se laisse traverser par les aiguilles, qui marchent facilement d'avant en arrière, mais ne peuvent revenir d'arj-ière en avant, en raison de la petite' saillie

qu'offre leur base de chaque côté de la lige. Des fils de soie cirés; despinces ordinaire à ligature, pour serrer les nœuds; un porte -aiguille et une aiguille spéciale pour la suture de la luette complètent l'appareil.

La position du malade, des aides, de l'opérateur est celle que nous avons indiquée plus haut.

1° Section des muscles. — On saisit avec la pince érigne la partie inférieure et interne du voile que l'on dirige en bas et en dedans, et l'on plonge dans l'épaisseur du voile la lame du ténotome, de haut en bas, et de dedans en dehors, pour tomber perpendiculairement sur le muscle péristaphylin interne. C'est à 10 millimètres environ au-dessus et en dehors du bord supérieur de la luette, que le ténotome doit être enfoncé, un peu en arrière et en dedans de la dernière grosse molaire supérieure. Pour ne pas blesser les parties situées plus profondément, la lame du ténotome ne doit pas disparaître entièrement dans le voile. Une incision de moins de 1 centimètre suffit à la section complète du muscle, si l'on en a atteint le milieu, autrement on se guide sur la persistance des contractions musculaires, et l'on prolonge davantage en haut et en bas l'action de l'instrument.

Quand la plaie ne dépasse pas 1 centimètre, elle se ferme immédiatement par le renversement de la muqueuse; si elle est plus longue, ayant été trop portée en dedans, elle bâille au moment de la suture, mais ne tarde pas à se fermer.

On coupe avec les ciseaux, lepilier antérieur (glosso-staphylin) attiré en dedans, en prolongeant l'incision de lamuqueuse jusqu'aux dernières molaires. On coupole pilierpostérieur (pharyngo-staphylin) un peu plus bas, et de même dans sa plus grande largeur.

2° Avivement. — Il se fait avec les ciseaux coudés ou le bistouri, d'après les règles données plus haut.

3° Placetnent des fils. — La langue est abaissée avec la tige plate de l'instrument (b), dont la fenêtre terminale garnie de caoutchouc est placée en arrière de la portion du voile où doit se mettre la suture. De la main droite pour le côté gauche du voile, et vice versa, on saisit le porte-aiguille tout armé, c'est-à-dire engagé dans la petite aiguille

ti'iangulaii'o /", que la tension des fils pressés contre la tige (K' l'iiislrunienl eiupèclie de vaciller, et on l'implante avec lapins facile précision à Sou G millimètres en dehors du bord avivé du voilC; à sa partie supérieure. On s'assure que

FiG. 235. — Modo d'emploi Ue l'aiguille et du disque de Sjcdillot.

la rondelle de caoutchouc qui sert d'appui, correspond bien à ce point et, poussant l'aip'uille, on perfore le voile. Un bruit sec. le sentiment d'une résistance vaincue et la profondeur à laquelle on a porté l'instrument, révèlent clairement le succès.

On retire à soi le porte-aiguille, en abandonnant les chefs de la suture, et l'on fait décrire à la rondelle de caoutchouc un mouvement de haut enbas, puis d'arrière en avant, pour l'amener hors de la bouche avec l'aiguille et le til.

11 suftît alors d'enlever l'aiguille, et l'on répète la même opération de l'autre côté du voile, avec une nouvelle aiguille dans laquelle a été passée l'extrémité op[)osée du fil. Le placement des fils est aisé et précis, mais l'anse se trouve en avant du voile. On noue les deux bouts du fil et on fait passer le nœud d'arrière en avant au travers du voile; la plaie de l'aiguille est assez large pour permettre cette manœuvre. Le fil présente alors un cercle complet que l'on relève sur le front et qu'on fait maintenir par un aide. On place ainsi

626 OPERATION DE L'URANOPLASTIE

3 OU 4 points de suture de haut en bas sur le voile, et un dernier sur la luette au moyen de l'appareil spécial.

4° Constriction des sutures. Nous avons indiqué plus haut le procédé employé par Sédillot. Les fils sont enlevés à partir du troisième jour, en commençant par celui du milieu. L'immobilité absolue du voile, obtenue par la section de ses muscles, permet d'épargner aumaladeles précautions infinies qui sont indispensables après la méthode ordinaire, mais on est exposé à des hémorragies quelquefois difficiles à arrêter.