B. — ENTRE LES SCALÈ.N'ES

Données anatomiques. — L'artère, hoi^izontale, est couchée sur la face supérieui'e plane et large de la première côte. Elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose d'enveloppe, le faisceau claviculaire du sterno- mastoïdien, la veine sous-clavière et le scalène antérieur, dont le bord interne est longé par le nerf phrénique. Dans le triangle formé par les deux scalènes et la première côte, l'artère occupe la base ou le côté inférieur ; les nerfs du plexus brachial placés au-dessus sont dirigés en bas et en dehors. La sous-clavière fournit souvent des branches dans cette portion de sou trajet. Sa veine, placée en avant du muscle scalène antérieurj est volumineuse et déborde souvent la clavicule en hauti

Procédés opératoires. — Marcellin Duval. Incision courbe à convexité inféro-interne ou incision coudée, dont la brandie verticale, de 4 centimètres de longueur, descend entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien jusqu'au bord supérieur de la clavicule. La branche transversale partie de ce point, suit en dehors le bord supérieur de la clavicule, dans une étendue de 6 centimètres. Bon procédé, mais sans avantage sur le suivant.

Opération. — On reconnaît l'extrémité interne de la clavicule et son bord supérieur, la veine jugulaire externe dans le creux sus-claviculaire.

Attitude d'incision. — Décubitus dorsal, la poitrine un peu élevée, la tête étendue et la face inclinée du côté sain, l'épaule malade abaissée. Le jour doit venir du côté delà tête, derrière la clavicule.

1° On commence au bord externe du trapèze, et l'on conduit jusqu'à 1 centimètre de l'articulation sterno-claviculaire, ou inversement, suivant le côté du corps où l'on opère, une incision parallèle au bord supérieur de la clavicule et placée à l centimètre au-dessusde ce bord. On divise la peau, puis le peaucier avec précaution (fig. 7, D).

2° La veine jugulaire externe reconnue est mobilisée par quelques coups de sonde et réclinée en dehors. L'aponévrose superficielle divisée met à découvert le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien.

3° On divise ce 'faisceau de dehors en dedans, dans toute l'étendue de la plaie, en soulevant les fibres charnues avec la pince et les coupant à petits coups, de la superficie vers la profondeur.

4° Attitude de recherche. — La tête droite ou légèrement fléchie, la face tournée du côté de l'opération, l'épaule malade toujours abaissée et le creux sus-claviculaire bien au jour.

On déchire avec le bec de la sonde cannelée le tissu cellulaire et l'aponévrose omo-claviculaire, en évitant avec soin la veine sous-clavière, qui, volumineuse, déborde souvent la clavicule et repose sur la face antérieure du scalène antérieur.

LIGATURR DK I.A SOT^S.CI.AVIÈRI-; 41

5*^ Lo muscle scalôno antérieur, mis à cU'couvert, est dég-ai^i' avec le doigt à 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres au-dessus do son insertion. On l'attaque par son bord interne ou externe avec le bistouri conduit sur l'indicateur gauche, et on le coupe à petits coups, en ayant soin de ne léser, ni les veines voisines (sous-clavière en avant, jugulaire interne en dedans), ni le nerf phr(;nique couché sur son bord interne, ni les branches que l'artère émet à ce niveau.

fi" Le muscle coupé se rétracte et laisse à nu l'artèi'e. On la dénude avec précaution et on passe le fil avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, c'est-à-dire d'avant on arrière et de bas en haut. Le fil est serré, en s'éloignant autant que possible des branches collatérales qu'il est prudent de lier près de leur point d'origine.