C. — EN DEHORS DES SCVLKNES; LIIiL" b'ÉLECTlON
Données anatomiques. — L'artère, plus superficielle, est oblique on lias et en dehors, et ne fournit aucune branche dans cette partie de son trajet. Elle croise la première côte immédiatement en dehors du tubercule d'insertion du muscle scalène antérieur.
Elle est recouverte par la peau, le peaucior, l'aponévrose superficielle ou feuillet sterno-trapézien, un tissu cellulaire lâche avec des ganglions lymphatiques, la portion profonde de la veine jugulaire externe et ses affluents, l'aponévrose omo-claviculairc, du tissu cellulaire où rampent les artères scapulaires supérieure et postérieure, et un feuillet fibreux des scalènes, dépendance de l'aponévrose profonde.
La veine sous-clavière s'accole à l'artère dans la partie externe ; elle est placée en avant d'elle, cachée derrière la clavicule. Les nerfs du plexus brachial sont en arrière, en dehors et au-dessus ilu vaisseau.
La veine jugulaire externe, oblii]ue eu bas et en dehors dans sa partie superficielle, décrit une courbe à concavité interne pour traverser l'aponévrose, le feuillet omo-claviculaire, le tissu cellulaire, et venir se jeter dans la veine sous-clavière un peu en dehors de son conllueut avec la jugulaire interne. L'omoplat-hyuïdien, souvent accolé à la clavicule, doit être récliné en haut et en dehors.
Le tubercule du scalène antérieur est à 5 ou G centimètres en
dehors de l'articulation sterne -claviculaire; l'embouchure de la jugulaire externe à 1 centimètre plus en dehors.
Procédés opératoires. — Ils sont très nombreux et peuvent être classés en :
a) Incision t7-ansversale (Hogclson^Lisfrano^A, Coq- 'per).
h) Incision verticale (Roux, Fouilloy).
c) Incision oblique (Blizard, Post, DubledJ.
d) Incision courbe (Green, Fergusson^ Skey, M. Duval).
e) Incision composée (Ramsden, Marjolin, Physick, Marcellin Duval),
Procédé conseillé. — Quoique les incisions courbes ou composées présentent l'avantage de donner une plus large plaie, l'incision transversale est suffisante et généralement préférée (fig. 10, A).
Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal, la poitrine soulevée par un coussin placé sous le cou et l'épaule saine, la tête renversée en arrière et la face tournée vers le côté sain. L'épaule malade porte à faux et est abaissée par un aide qui tire sur le bras appliqué le long du corps, pour diminuer la profondeur du creux sus-claviculaire. La lumière doit venir du côté de la tête et bien éclairer la région.
On reconnaît le bord supérieur de la clavicule, son extrémité interne, la veine jugulaire externe, la profondeur du creux sus-claviculaire.
l°On commence, à 2 centimètres en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, une incision cutanée que l'on conduit en dehors , parallèlement au bord supérieur de la clavicule et à 1 centimètre au-dessus de ce bord, dans une étendue de 8 à 9 centimètres. On coupe successivement la peau, le peaucier ; on mobilise la veine jugulaire externe et on la fait récliner en dehors. Si ce vaisseau est déjà sousaponévrotique, on se conduit de même lorsqu'on le rencontre dans la plaie.
2° On divise l'aponévrose superficielle et les fibres externes
