EXCISION DES AMYGDALES

nettoyer. Tous sont pourvus d'une pique ou d'une fourchette qui, embrochant la glande, permet de la fixer et de l'attirer en dedans.

La bouche largement ouverte et la langue abaissée, l'opérateur prend l'instrument de la main droite, le pouce dans

FiG. 239. — Amygdalotome de Mathieu.

l'anneau de la tige, l'index et le médius dans les anneaux de la lame coupante. Il l'introduit fermé dans la bouche et saisit l'amygdale dans la lunette en pressant légèrement sur les piliers, la fourchette placée en dedans.

Le pouce fait avancer la fourchette dont les dents s'enfoncent dans le tissu de la glande, et servent à la fixer et à l'attirer vers la ligne médiane. Puis les doigts médius et indicateur ramenés vers le pouce font avancer la lame coupante, qui sectionne d'arrière en avant la partie de l'amygdale saisie dans la lunette. Quand la glande est molle, spongieuse, souvent elle s'aplatit sous la lame au lieu de se couper. C'est pour remédier à cet arrêt par tassement des tissus, qu'^1 uhry a donné à la lame de son amygdalotome un mouvement de faux, qui la fait agir obliquement et non par pression directe sur les tissus.

Chez les enfants où il faut opérer par surprise, on peut, lorsqu'il est nécessaire d'enlever les deux amygdales, placer d'abord l'instrument sur une des glandes. On le confie à un aide, pendant qu'on enlève l'autre amygdale, puis reprenant le premier instrument on termine l'opération.

632 BRONCHOTOMIE

ART. XY. — BRONCHOTOMIE

On désigne du nom général de bronchotomie l'opération qui consiste à ouvrir les voies aériennes sur un point de leur étendue, de la base de la langue à la fourchette sternale. Le doigt promené de haut en bas, sur le milieu de la face antérieure du cou, rencontre l'os hyoïde, la saillie prononcée du cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, et pour peu que le sujet soit un peu maigre, les premiers anneaux de la trachée.

Elle consiste dans la division transversale de la membrane hyo-thyroïdienne, et conduit par conséquent au-dessus de l'orifice du larynx, dont elle met la cavité largement à découvert.

Anatomie. — La membrane fibreuse hyo-thyroïdienne présente une hauteur de 1 1/2 à 2 centimètres. Elle est recouverte par : l» la peau et la couche sous-cutanée; 2» l'aponévrose cervicale superficielle sur la ligne médiane, et de plus par le peaucier latéralement; 3'^ les muscles sterne et thyro-hyoïdiens, et l'omoplathyoïdien; enfin, 4°par unehourse muqueuse souvent assez développée. Au-dessous de cette membrane on trouve l'épiglotte, ses attaches, et la base de la langue. Un rameau de l'artère laryngée supérieure est couché sur la face antérieure de la membrane, accompagné par une veine et par le nerf laryngé supérieur, mais plus rapproché du bord supérieur du thyroïde que du bord inférieur de l'os hyoïde.

Opération. — Le malade est couché sur le dos, la tête modérément étendue et le cou soutenu par un coussin solide. On fait, immédiatement au-dessous du bord inférieur de l'os hyoïde, une incision cutanée transversale de 4 à 5 centimètres de longueur, dont le milieu correspond à la ligne médiane de la face antérieure du cou.

On divise dans toute l'étendue de la plaie le peaucier et la couche musculaire sous-jacente, pour mettre à découvert la membrane hyo-thyroïdienne. Après s'être assuré qu'il n'existe pas à ce niveau de vaisseaux de gros calibre, on divise à petits coups la membrane fibreuse, en portant la

LARYNGOTOMIK THYROÏDIENNE 633

pointe du bistouri en haut et en arriére. La muqueuse se prf^eiite, soulevée pendant chaque expiration ; on la saisit avec des pinces et on )a coupe, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux. L'épiglotte est alors attirc'e avec les pinces, ou une érigne, et la vue plonge dans l'intérieur du larynx, où l'on peut facilement diriger les instruments.

II. — L A U Y N G O T O 51 1 !•: T II Y R 0 ï 0 I F. N N E (d K S A U LT )

La division du cartilage tl^vroïde doit se faire très exactement sur la ligne médiane antérieure, pour épargner les cordes vocales, qui s'insèrent dans l'angle rentrant formé par la réunion de ses faces latérales. Cette section devient très difficile, lorsque le thyroïde est dur et en partie ossifié. De plus, on s'expose alors à conserver une fistule permanente.

Ânatomie. — La peau, le tissu sous-cutané, un mince feuillet apoïK'vrotique, sont les seules couches à diviser pour mettre à nu le cartilage thyroïde.

Opération. — Décubitus dorsal. Le cou modérément étendu repose sur un coussin résistant. On pratique sur la ligne médiane antérieure du cou une incision qui va de l'os hyoïde au cartilage cricoïde. Immédiatement au-dessous du bord inférieur du thyroïde, on ponctionne avec un bistouri la membrane crico-thyroïdienne.

Par cette ouverture, on fait pénétrer une des branches d'une paire de forts ciseaux droits à pointe mousse, et on la fait glisser de bas en haut, dans l'angle rentrant formé par la réunion des faces latérales du thyroïde, et bien exactement sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'elle ait atteint le bord supérieur de ce cartilage. La seconde branche restée en dehors s'applique sur la crête saillante. D'un seul coup, on divise le cartilage dans toute sa hauteur. On peut également faire passer dans l'angle rentrant une sonde cannelée et diviser le cartilage sur la sonde conductrice avec un bistouri boutonné. Pour pénétrer dans le larynx largement ouvert, on écarte les pièces latérales avec des crochets ou des érigncs.

634 ÈRONGHOTOMIE

On évite par ce procédé tout danger d'hémorragie, mais la section possible des cordes vocales, la difficulté de couper nettement un cartilage dur ou ossifié, l'impossibilité de maintenir une canule dans la plaie, en fait une opération tout à fait exceptionnelle.

III. - LARYNGOTOMIE CE I C O - T H Y R O ï D 1 ENN E (VICQ d'aZYR)

Elle consiste dans la division transversale ou verticale de la membrane fibreuse qui réunit les cartilages thyroïde et cricoïde. Le peu de hauteur de cette membrane, le danger de blesser la branche artérielle souvent d'un assez fort calibre, qui repose sur sa face antérieure, la crainte de n'obtenir, même par une incision cruciale; qu'une ouverture insuffisante pour le passage d'une canule, avait fait à peu près complètement abandonner cette opération. Elle a été reprise dernièrement par le docteur Krishaher, qui pratique avec le thermo-cautère une incision simple ou cruciale de la membrane. L'opération chez l'adulte est facile et sans danger, même avec le bistouri. L'emploi de la canule à extrémité conique et mousse de Krishaber, rend inutile l'usage d'un dilatateur. Cette canule pénètre sans trop de peine et est aisément supportée. Il y a donc lieu de revenir sur le jugement défavorable longtemps porté contre cette opération, ressource précieuse dans les cas difficiles, même chez les enfants.