IV. -^ CRICO-TRACHBOTOMIB (bOY'ER

Elle consiste dans la division, siir la ligne médiane antérieure du cou, du cartilage cricoïde et des premiers anneaux de la trachée. On s'éloigne ainsi des gros vaisseaux de la partie inférieure du cou, on n'intéresse au plus que l'artère crieo-thyroïdienne, l'isthme du corps thyroïde, et quelques rameaux du plexus veineux thyroïdien. Mais, d'un autre côté, chez l'adulte, la division du cartilage cricoïde est quelquefois rendue difficile par sa dureté, et toujours son élasticité s'oppose à l'écartement des bords de la division et à l'introduction d'une canule dont le maintien pourrait provoquer sa nécrose.

LARYNGO-TRACHKOTOMIE

Opération. Décubitus dorsal. Le cou modérément étendu repose sur un coussin solide. L'opérateur se tient du côté droit du patient. Il pratique sur la ligne médiane antérieure une incision cutanée qui, du bord inférieur du cartilage thyroïde, descend à 3 ou 4 centimètres au-dessous du cricoïde. La ligne blanche cervicale divisée, et les muscles écartés, on met à découvert le cricoïde et les premiers

FiG. 240. — Bronchotomie.

A, laryngotomie sous-hyoTdienne ; B , laryngotomie thyroïdienne; G, crico-trachéotomie.

anneaux de la trachée. Repoussant en haut, avec le doigt, l'artère crico-thyroïdienne, on ponctionne immédiatement au-dessous du doigt la membrane crico-thyroïdienne, et l'on achève la section du cricoïde et de la trachée soit avec le même bistouri, soit avec un bistouri boutonné. On écarte avec un dilatateur les lèvres de la plaie et on introduit la canule.

De Saint-Germuin remarque que de tous les procédés de bronchotomie, la trachéotomie ordinaire est certainement le plus difficile et le plus dangereux, surtout à mesure qu'on se rapproclie du sternum. Ses avantages sont la conservation des cordes vocales et une large ouverture des voies aériennes. Si l'on se souvient que

636 BRONCHOTOMIE

l'isthme du corps thyroïde recouvre habituellement les 3*^ et 4^ anneaux de la tranchée, que le plexus veineux thyroïdien remonte rarement au-dessus de ce point, que les gros vaisseaux du cou sont plusbas encore; si l'on remarque que les artères crico-thyi'OÏdiennes sont d'un petit volume, la membrane crico- thyroïdienne très élevée, le cartilage cricoïde très bas, au contraire, en avant, que la partie postérieure épaisse de ce cartilage met à l'abri de la lésion des organes plus profonds, qu'en ouvrant les voies aériennes à ce niveau les cordes vocales sont complètement à l'abri, que le cricoïde n'offre dans l'enfance aucune résistance à la section et à l'écartement, on comprend avec de Saint-Germain qu'il y ait intérêt à pratiquer chez l'enfant la crico-trachéotomie.

Procédé de Saint-Germain. — L'opération se fait en un seul temps. Le petit malade complètement nu et enveloppé dans une couverture de laine qui sert à empêcher tout mouvement, est couché sur une table suffisament élevée. L'éclairage doit être luxueux, exagéré, si l'on opère la nuit. L'opérateur se place à droite du patient dont les épaules reposent sur un coussin dur et élevé (une bouteille ficelée dans un oreiller), pour'que le cou soit étendu. Le dilatateur est confié à un aide ou mis dans une des poches du gilet, pour être toujours à portée. De bas en haut, l'opérateur reconnaît la fourchette sternale, le cricoïde et la dépression sous-thyroïdienne ; il marque cet enfoncement avec l'ongle ou de l'encre, sur la ligne médiane.

Avec le pouce et le médius gauche, il saisit le larynx au niveau du cartilage thyroïde, et faisant glisser ses doigts en arrière; il attire le larynx en avant, comme s'il voulait Ténucléer. Les doigts n'exerçant aucune pression sur les paro;s laryngiennes, la suffocation ne s'en trouve pas augmentée.

Le doigt indicateur gauche vient alors s'appliquer sur la dépression sous-thyroïdienne, exagérée par ce mouvement. Le bistouri est tenu de la main droite, solidement, le médius appliqué sur le plat de la lame et servant de curseur, de façon à limiter à 15 millimètres la longueur qui doit pénétrer dans les parties molles. On plonge hardiment l'instrument d'avant en arrière, exactement sur la ligne médiane, dans la dépression sous- thyroïdienne, au-dessous de l'ongle

TRACHEOTOMIE 037

de l'index gauche servant de guide, et on ponctionne la membrane crico-tliyroïdienne. Un sentiment de résistance vaincue indique que l'on a pénétré dans la trachée.

Avec le même bistouri conduit de haut en bas, non en pressant, mais par des mouvements de scie, on divise l'arbre a('rien et les parties molles dans une étendue de 2 1/2 centimètres. Si l'on agissait par simple pression, la trachée pourrait se trouver ouverte sur une longueur de 5 à 6 centimètres, pendant que la peau très élastique serait à peine divisée, et la canule serait très difficilement maintenue.

La sortie d'une pluie fine de sang et de mucosités aérées indique que l'opération a réussi. L'hémorragie veineuse s'arrête de suite ; si cependant de gros vaisseaux étaient ouverts, on ferait la ligature des deux bouts.

TRACHEOTOMIE

Elle consiste dans la division des premiers anneaux de la trachée sur la ligne médiane antérieure du cou.

Anatomie. — La trachée, assez superficielle au-dessous du cricoïde pour que ses premiers anneaux puissent souvent être sentis par le doigt, devient d'autant plus piofoude qu'on se rapproche davantage de la fourchette sternale, au-dessous de laquelle elle cesse d'être accessible.

Elle est recouverte: 1" par la peau et la couche sous-cutanée; 2" par l'aponévrose cervicale superficielle qui forme, sur la partie médiane antérieure du cou, une ligne blanche souvent distincte: 3" par les muscles sterno-hyoïdiens écai'tés en bas, et les muscles sterno-thyroïdiens écartés en haut; 4o par l'isthme du corps thyroïde dont l'épaisseur , la hauteur et la vascularité sont infiniment variables avec les sujets. Quelquefois les lobes du corps thyroïde thypertrophié viennent en contact sur la ligne médiane ; toujours une branche de communication entre les artères thyroïdiennes inférieures croise la trachée sous le bord inférieur de l'isthme. Plus bas, la trachée est recouverte par le plexus veineux thyroïdien, gorgé de sang dans tous les états de gêne respiratoire. Enfin la présence des troncs veineux brachio-céphahques, de l'artère innominée et de la thyroïdienne de Ncubauer, sans parler des anomalies de naissance des carotides, rend très dangereuse

G H A vv E r, , 2 ' é iJ i t . 36

BRONGHOTOMIE

l'ouverture de la tractée, à mesure qu'on se rapproche davantage du bord supérieur du sternum; 5o par une couche celluleuse, sorte de gaîue, qui peut acquérir une grande netteté chez l'adulte, mais qu'on trouve peu distincte chez l'enfant.

Instruments. — 1" Un bistouri droit, à pointe aiguë et à lame bien affilée. Un bistouri boutonné. 2° Des pinces à dissection et des érignes. 3° Un dilatateur de Laborde,|à trois branches.

FiG. 241. — Dilitateur de Laborde.

4° Des canules à trachéotomie. Ces canules sont de dimension et de forme très variées. Au point de vue de leur calibre, on se souviendra qu'elles doivent avoir comme diamètre, pour les malades :

De 2 à 4 ans 6 millimètres .

De 4 à 8 ans 8 —

' De 8 à 12 ans 10 —

De 12 à 15 ans 12 —

Il n'y a jamais d'inconvénients à se servir de canules un peu volumineuses, la respiration est mieux assurée. Leur courbure doit être telle que l'extrémité interne ne puisse presser contrôla paroi postérieure de la trachée. Les canules doivent toujours être doubles, à surface bien lisse, et s'emboîter très exactement. La canule extérieure a son pavillon aplati et muni de deux trous latéraux qui servent à fixer les rubans. La canule interne est fixée dans la précédente par un ou deux boutons.

5° Des barbes de plumes , des éponges montées, des pinces courbes, complètent l'appareil.

TRACHKOTOMIR 639

Opération. — Même position du patient, des aides et de rop('rak'ui- <iiie pour la ciico -trachéotomie.

1" Ouverture de la trachée, a) Procédé ordinaire. — Après s'être assuré de la position des parties, l'opérateur pratique une incision cutanée sur la ligne ni('diane antérieure du cou, du bord inférieur du cartilage cricoide vers la fourchette sternale, dans une étendue de 5 à 0 centimètres. Le larynx peut être fixé avec la main gauche, ou bien l'on

Fio. 2-'i2. — Bronchotomie.

A, laryngotomie sous-liyoldiennc ; B, laryngotomie thyroïdienne; C, laryngotomie crico-tliyroldienne ; D, trachéotomie.

opère à la volée pour ne pas augmenter la gêne de la respiration. La peau et l'aponévrose divisées, on écarte avec précaution les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens, et on coupe leurs fibress'ils sont très intimement confondus. On met ainsi à découvert la partie supérieure de la trachée, en partie cachée encore par l'isthme du corps thyroïde et le plexus veineux thyroïdien.

Suivant certains auteurs, il faut continuer à avancer à petits coups, liant les vaisseaux à mesure qu'on les divise, et n'ouvrir la trachée que lorsque le sang cesse de couler.

Trousseau, le premier, a insisté sur ce fait : que l'ouver-

640 BRONCHOTOMIE

ture de la trachée, en rendant la respiration possible, était le plus sûr moyen d'arrêter l'hémorragie veineuse. Après s'être assuré par la palpation qu'il n'existe aucune artère volumineuse au-devant du canal aérien, on ponctionne avec le bistouri droit, assez profondément pour que l'instrument ne soit pas repoussé par la réaction élastique des cerceaux et reste dans la plaie trachéale. Un sentiment de résistance vaincue et la sortie de l'air, indiquent que la pointe a pénétré dans la trachée.

La ponction se fait sous le bord inférieur du cartilage cricoïde. Pour éviter que la pointe du bistouri traverse la paroi postérieure de la trachée et blesse l'œsophage, il est bon de limiter, soit avec des bandelettes de sparadrap enroulées autour du talon de la lame, soit plus simplement avec le doigt médius solidement appuyé sur une de ses faces, la longueur de lame que l'on doit laisser pénétrer.

Avec le même bistouri pointu, ou avec un bistouri boutonné, on prolonge de haut en bas la division de la trachée. Chez l'enfant on doit couper 3 à 4 cerceaux, chez l'adulte 3 à 4 s'il s'agit de placer une canule, 6 à 7 s'il faut extraire un corps étranger.

b) Procédé de Bourdillat. — Il consiste à diviser du premier coup de bistouri toutes les parties molles jusqu'à la trachée. Dans un second temps, on ponctionne et on ouvre le canal aérien.

c) Procédé de Chassaignac. — Un seul temps. Un ténaculum cannelé sur sa convexité est enfoncé sous le bord inférieur du cartilage cricoïde ; il pénètre dans la cavité laryngienne et, tenu de la main gauche, sert à fixer la trachée. Un bistouri pointu, conduit sur la cannelure du ténaculum, pénètre dans la trachée, et divise d'un seul coup, de haut en bas, les parties molles et les cerceaux cartilagineux dans une étendue convenable. Cette division peut se faire avec un bistouri boutonné, qui remplace le bistouri pointu après la ponction de la trachée.

d) Couteau rougi au feu. Thermo-cautère. — On ponctionne la trachée et on traverse les parties molles avec un bistouri à bout rond, dont la lame est portée au rouge à

THORACOCENTÈSE Q>^^

la flamme d'une bougie. Le talon de la lame est recouvert de lil mouillé pour éviter toute brûlure et pour limiter la partie pénétrante. La division est facile et l'escarre peu étendue. Il en est de même avec le thermo-cautèro qui, bien manié, est d'un excellent usage chez les adultes maigres.

pj Galvano-cautkre. — Le couteau galvanique n'offie pas les mêmes avantages. Chauffé au rouge sombre, il coupe très lentement les tissus et donne une escarre énorme ; chauffé à blanc, il expose à des hémorragies.

2"^ Placement de la canule. — Aussitôt la trachée ouverte, sans changer de position, l'opérateur se guidant sur la lam»? du bistouri resté en place, et qui peut servir à écarter en dehors un des bords de la plaie, introduit le dilatateur fermé jusque dans la trachée. Lorsqu'il est sûr de son entrée, il l'ouvre au degré convenable, et pour placer la canule, fait mettre le malade sur son séant. Il faut agir avec lenteur, pour ne pas s'exposer à placer la canule en avant de la trachée. La canule est tenue de la main droite, son bec directement en arrière. On la glisse entre les branches du dilatateur, et on la pousse vers la paroi postérieure de la trachée, jusqu'à ce que le contact soit bien établi. Un mouvement de demi-rotation la fait pénétrer dans la trachée à la profondeur voulue. Les rubans de til, fixés dans les trous latéraux, sont alors noués derrière le cou et ou attend que le sang cesse de couler.

La pression exercée par la canule sur les bords de la plaie contribue à son arrêt. Au besoin une plaque d'amadou est glissée sous le pavillon, ou bien une canule plus large vient remplacer la première.

ART. XVI. — THORACOCENTÈSE. - OPÉRATION DE L'EMPYÉME

La thoracocentèse est l'opération par laquelle on évacue un épanchement de liquide contenu dans la cavité pleurale. Quand on ouvre la poitrine avec le bistouri, pour donner issue à un épanchement de pus, l'opération prend le nom d'empyème,