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Le lieu d'élection est à peu près le même pour ces opérations. Afin d'éviter les artères intercostales et la mammaire interne, le foie et le diaphragme, on ouvre le sixième espace intercostal en comptant de haut de bas, sur la ligne axillaire, et à égale distance des deux arcs costaux.

1° Thoracocentèse. — La ponction de la plèvre se fait, soit avec un trocart ordinaire, dont le pavillon est pourvu d'un cylindre de baudruche mouillée, pour éviter l'entrée de l'air dans la séreuse, soit avec le trocart beaucoup plus petit des aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain.

Le malade assis sur son lit, les deux bras croisés sur la poitrine, ou mieux, étendus en avant, l'opérateur détermine exactement le point où il va ponctionner ; avec un bistouri ou une lancette, il fait à la peau, dans l'espace intercostal situé au-dessous (le septième de haut en bas), une incision de 1 centimètre environ. Un aide relève alors les téguments de façon que la petite plaie corresponde exactement au sixième espace intercostal. L'opérateur tient le trocart de la main droite, et limite au moyen du médius ou de l'index, solidement appliqués sur la canule, la longueur d'instrument qu'il veut laisser pénétrer, pendant qu'avec la main gauche il écarte les lèvres de la plaie cutanée. Par un coup sec, ou par un mouvement de vrille, il enfonce le trocart jusqu'à une profondeur de 3 à 4 centimètres.

Maintenant la canule de la main gauche, il retire le poinçon et le liquide s'écoule. Si l'orifice interne de la canule est obstrué par une fausse membrane, on la repousse avec un stylet. On laisse écouler le liquide jusqu'à ce que des accès de toux et l'issue intermittente de la sérosité annoncent que le poumon refuse de se déplisser davantage. On retire alors la canule, et la peau reprenant sa position, toute entrée de l'air dans la plèvre est rendue impossible.

En munissant le pavillon de la canule d'un cylindre de baudruche mouillée, on permet la sortie du liquide, et l'on s'oppose plus facilement à l'entrée de l'air dans la séreuse.

Avec les trocarts peu volumineux des appareils aspirateurs^ l'incision préalable de la peau n'est pas ^éçe^saire^ et

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comme on n'a pas à craindre l'entrée do l'air, on ponctionne directement dans l'espace intercostal choisi.

Dieulafoy adopte comme lieu d'élection le huitième espace intercostal au niveau du prolongement de l'angle intérieur de l'omoplate.

L'aiguille n" 2, nettoyée et huilée, est mise en communication avec l'aspirateur. On place l'extrémité de l'index gauche dans l'espace intercostal déterminé et marqué à l'encre, de manière à limiter la côte de dessus avec le bord interne du doigt, la côte inférieure avec son bord externe. Se servant de l'ongle comme conducteur et tenant l'aiguille comme une plume à écrire, on pénètre à coup sûr et d'emblée dans l'espace intercostal et dans la plèvre. On pousse l'aiguille jusqu'à 2 ou 3 centimètres de profondeur et l'on sait, grâce au vide préalable, à quel moment précis elle rencontre le liquide. Sa direction est d'abord perpendiculaire à la paroi thoracique; mais, à mesure qu'on l'enfonce, on incline sa pointe en haut et en dehors pour éviter le diaphragme et le poumon.

La manœuvre est la même avec l'aspirateur de Potain, mais le trocart expose moins que l'aiguille tubulée à blesser le poumon, et les plus grandes dimensions du vase récepteur rendent l'opération plus facile. Le malade ne doit avoir ni quinte de toux, ni douleur, ni malaise, et la quantité de liquide extrait en une séance doit toujours être limitée.

Quelques chirurgiens ponctionnent plus bas et plus en arrière que nous ne l'avons indiqué. Malgré le refoulement des viscères qui résulte de l'épanchement, nous pensons qu'on s'expose ainsi à blesser le foie ou le diaphragme. Pour les épanchements enkystés, le point de ponction est nécessairement commandé par le siège de la collection.

"2° Opération de l'empyème. — L'ouverture de la cavité pleurale pratiqut'e avec le bistouri convient aux cas d'épanchement purulent. Quoique les auteurs, aient indiqué comme lieu d'incision le septième et le huitième espace intercostal, en comptant de haut en bas, nous pensons qu'il est préférable de ne pas descendre au-dessous du septième espace. Ici, cependant, comme ou divise les tissus couche par couche,

il est facile de ménager les viscères, et l'on peut opérer dans un espace intercostal inférieur.

Le naalade est assis, ou même couché sur le côté sain, si cette position peut être supportée. L'opérateur, tendant les téguments avec la main gauche, divise la peau transversalement, dans une étendue de 5 à 6 centimètres, à la partie moyenne du septième espace intercostal, et à distance égale des deux arcs osseux. Il coupe successivement, couche par couche, les plans musculaires dans toute la longueur de la plaie. La plèvre mise à nu, il enfonce le doigt dans la plaie pour s'assurer de la présence de la collection liquide, puis divise lentement la séreuse et, au besoin, les fausses membranes qui la tapissent. Le pus écoulé, la plaie est maintenue ouverte par une mèche ou un tube à drainage, qui s'oppose à la réunion de ses bords.

L'œsophage forme un conduit musculo- membraneux étendu de la sixième vertèbre cervicale à la dixième dorsale. Dans l'état de vacuité, ses parois sont accolées.

11 offre à considérer deux portions, dont la supérieure ou cervicale présente au chirurgien un plus grand intérêt, parce que seule elle est accessible par la voie extérieure. La partie inférieure ou intra -thoracique présente des rapports de voisinage avec les poumons, le cœur, les gros vaisseaux la trachée et la bronche gauche, les nerfs pneumogastriques et le diaphragme; elle est à peu près inaccessible.

Ânatomie. — Couché sur la colonne vertébrale dont il est séparé par un tissu cellulaire lâche, l'œsophage commence en arrière du cartilage cricoïde. Recouvert par la partie inférieure du larynx et par la trachée, il est légèrement incliné à gauche et déborde l'arbre aérien de ce côté. Il est à ce niveau recouvert également par le lobe gauche du corps 'thyroïde, croisé par l'artère thyroïdienne inférieure et sa veine. Le nerf récurrent gauche est couché sur sa face antérieure, entre lui et la trachée, recouvert par le muscb sterno-thyroïdien.

Le nerf récurrent droit longe, au contraire, le bord postérieur de

gathetèrismp: de l'œsophagp: 645

rœsoi)hage. Sur les parties latérales, les vaisseaux caiotiilieiis, les nerfs pneumogasti'ique et grand sympathique fornioiit ses rapports de voisinage, rapports nécessairement plus intimes du coté gauche du cou.

Il se prati(iiio avec dos sondes en ijonime élastique, d'un diamètre de 8àl0 millimètres, de longueur convenable, présentant à leur extrémité œsophagienne deux yeux latéraux ou un orifice central, et légèrement évasées en forme de pavillon à leur autre extrémité. Le cathétérisme se fait par la bouche ou par le nez.

a) Par la bouche. — Le malade est assis, la bouche large ouverte, la tête fortement renversée en arrière, pour rendre le conduit aussi direct que possible. Duplay veut, au contraire, que la tête soit penchée en avant. L'opérateur placé en face du patient abaisse la langue avec l'index et le médius gauches. De la main droite, il tient comme une plume à écrire l'extrémité stomacale de la sonde préalablement huilée, et la conduit jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, la guidant avec les doigts de la main gauche. Il pousse doucement la sonde, le long de la paroi pharyngienne postérieure, jusqu'à ce qu'elle ait dépassé l'ouverture du larynx. De violents accès de toux indiquent que le bec de la sonde, resté trop en avant, tend à s'engager dans les voies aériennes. Il faut alors le reporter en arrière et s'attacher à bien suivre la paroi du pharynx.

Au moment où le bec de la sonde arrive à l'ouverture supérieure de l'œsophage, derrière l'anneau du cricoïde, il se produit souvent un spasme, qu'il faut vaincre en maintenant le contact de l'instrument avec la paroi du canal, et le poussant tout doucement en bas en le faisant tourner entre les doigts. Ce point franchi, la marche de la sonde ne présente plus de difficultés. Chez quelques personnes, la sensibilité de la muqueuse oblige à des tentatives répétées, mais avec de la patience et delà douceur on parvient toujours à franchir l'isthme du gosier. Avec les sondes molles de caoutchouc, actuellement employées pour le lavage de l'estomac, le gavage des phtisiques; il suffit de conduire l'extrémité du

tube jusqu'à l'orifice supérieur de l'œsophage et de faire exécuter au malade une véritable déglutition de la sonde. Il y arrive aisément et bientôt il sait avaler son tube, sans l'aide du médecin.

Lorsque la sonde introduite par la bouche doit rester quelque temps en place, il est facile de la ramener par le nez (Boyer). A l'aide de la sonde de Belloc, on amène dans la bouche un fil fort et doublé, dont l'autre extrémité sort par une des narines. A l'extrémité buccale de ce lien, on fixe solidement le pavillon de la sonde œsophagienne, puis on porte la sonde avec les doigts jusque derrière le voile du palais. En tirant sur le chef nasal du fil, on amène la sonde dans le nez, et on attache le lien au bonnet du malade.

h) Par le nez. — Le cathétérisme par le nez présente plus de difficultés, en raison de la voie moins directe qu'il faut suivre, de la sensibilité des parties, et des contractions réflexes qui en résultent.

Si l'on ne se sert pas de mandrin, la sonde tenue delà main droite est poussée d'avant en arrière, et glisse sur le plancher nasal, jusqu'à ce que son bec arrive à toucher la paroi postérieure du pharynx. Avec les doigts de la main gauche introduits dans la bouche ou avec un crochet mousse, on va saisir son extrémité stomacale derrière le voile du palais, et on la dirige en bas, pendant que la main droite la fait progresser lentement.

Souvent il est impossible de guider la sonde par la bouche. Dans ces cas, on se sert d'un mandrin ordinaire auquel on donne une courbure convenable, ou d'un mandrin à pièces articulées, comme celui de Blanche, construit pour les aliénés. Règle générale, les sondes doivent être retirées au moins chaque quarante-huit heures, si l'on ne veut s'exposer à produire des ulcérations dans les points de contact, et par suite de graves accidents ; toutefois les sondes de caoutchouc rouge peuvent rester des mois en place.