I. — KÉLOTOMIE INGUINALE

Appareil instrumental. — Un bistouri convexe et un bistouri boutonné, des pinces à dissection, des sondes cannelées, des ciseaux mousses, des aiguilles à suture. Nous ne ferons que mentionner les instruments spéciaux : bistouri concave de Gooper, bistouri à gaine de Sédillot, sonde ailée de Méry, sonde de Huguier, etc.

La kélotomie, opération d'urgence, ne se pratique pas toujours avec la régularité que comporte une description générale. Il est peu d'opérations qui présentent plus d'imprévu, qui exigent plus d'habileté, de sagacité et de décision de la part du chirurgien.

Opération. — La partie rasée avec soin, le patient est couché sur un lit élevé, le tronc légèrement soulevé ou les jambes un peu fléchies. Le chirurgien se place au côté droit du lit, ou du côté de la hernie si cette position lui semble plus favorable.

1° Division des enveloppes. — On se souviendra que les dispositions anatomiques normales sont toujours profondément modifiées, pour peu quela hernie soit ancienne, et que l'inflammation détermine également des changements dans les rapports des plans fibreux.

Si la hernie est petite, on pratique une simple incision r§ctiligne suivant le grand axe de la tumeur. Si la hernie

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est volumineuse, on fait une incision curviligne en T ou en croix. L'incision doit ton jours dépasser, en hnut, l'ouverture du canal inguinal; en bas, la partie inférieure du sac herniaire, pour ne pas laisser de cul -de -sac oii le pus puisse s'accumuler.

Saisissant la peau de la tumeur entre le pouce et l'indicacateur gauche, l'opérateur forme un pli transversal, dont il fait maintenir une des extrémités par un aide. Il divise ce pli perpendiculairement, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, en traversant sa base avec le bistouri, qu'il ramène ensuite en avant. Si l'incision n'est pas assez étendue, on saisit ses lèvres avec des pinces, on les soulève, et on l'agrandit comme il convient. Les vaisseaux divisés sont liés ou tordus, et la plaie épongée de façon à mettre bien à jour les plans sous-jacents.

Avec une pince à mors fins, légèrement appuyée sur le plan fibreux mis à jour, ou avec le pouce et l'index gauches, on forme un pli transversal, que l'on soulève et qu'on ouvre en dédolant, au point le plus favorable. La sonde cannelée est glissée sous ce feuillet, et sert de conducteur pour le diviser dans toute la longueur de la plaie. On divise ainsi chaque feuillet, quel que soit leur nombre, agissant toujours avec la plus grande prudence, et ne coupant les tissus qu'après les avoir bien reconnus.

2° Ouverture du sac herniaire. — On arrive sur le sac herniaire, que l'on reconnaît d'habitude au liquide qu'il renferme. Mais il est loin d'en être toujours ainsi, et fort souvent on ouvre le sac sans s'en douter. Le sac reco-nnu, on saisit sa paroi superficielle avec des pinces, on la divise dans un point soulevé par le liquide, et, la poche ouverte, on prolonge l'incision sur la sonde, en haut jusqu'au collet, en bas jusqu'au fond du sac.

La distinction des viscères hernies est chose délicate. L'épiploon peut être confondu avec des pelotons graisseux. L'intestin ne présente pas toujours une surface lisse et unie, et, malgré le précepte de Maisonneuve : « tant qu'on n'est pas certain d'être sur l'intestin, c'est qu'on n'est pas arrivé jusqu'à lui, )) l'erreur est chose possible. L'intestin est sou-

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vent noirâtre, épaissi, gorgé de sang veineux, induré, méconnaissable ; l'épiploon globuleux, résistant et carnifié.

Sédillot conseille le moyen siiiYânt, qui ne lui a jamais fait défaut quand il existe une enveloppe péritonéale. « Il consiste à porter le doigt dans l'ouverture faite par le débridement : si le doigt arrive dans la cavité abdominale, on a certainement ouvert le sac ; si, au contraire, le doigt reste en dehors du péritoine et ne pénètre pas dans sa cavité, le sac herniaire est situé plus profondément, et n'a pas été incisé ou n'existe pas. C'est alors qu'on doit s'assurer de la structure des tissus qu'on a sous les yeux ; et si l'on ne constate pas la présence d'une couche muscujaire appartenant au cœcum ou à la vessie, on peut inciser sans crainte pour rechercher le sac herniaire nécessairement situé plus profondément. »

Rigaud, de Nancy, indique ce procédé : « Lorsqu'on suppose être arrivé près du sac, on saisit entre le pouce et l'index gauches, bien essuyés ou recouverts d'une poudre absorbante, le plan le plus superficiel, et on forme un pli très étroit. Le pli formé, si l'on sent au-dessous une tumeur globuleuse, si le pli glisse sur cette tumeur sans l'entraîner, ce n'est pas l'intestin qu'on a saisi. On ouvre alors ce pli en dédolant, avec un bistouri tenu à plat, et on glisse la sonde cannelée par l'ouverture, pour prolonger l'incision en haut et en bas. Si l'on ne peut former un pli, si l'on sent sous les doigts une sorte de vide, on porte le bistouri boutonné en haut, et l'on débride. Souvent alors, si l'étranglement a son siège à l'anneau fibreux, on s'aperçoit après le débridement que l'on n'est pas encore dans le sac herniaire. Il devient alors possible de former par pincement, entre le pouce et l'index, un pli mobile sur une tumeur globuleuse sous-jacente, et on continue jusqu'à ce que le pincement laisse au-dessous des doigts une sensation de vide. On examine alors la surface avec soin; elle est lisse, les fibres charnues sont distinctes, on est arrivé sur l'intestin. Si toutefois le bistouriavait atteint légèrement la paroi intestinale, un écoulement de sang veineux, continu, abondant et sans proportion avec l'exiguïté de la plaie indiquerait qu'il ne

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faut pas aller au delà. Jamais la section des couclios (ibieuses ne donne lieu à un semblable écoulement. »

3*^ Dèhridement. — On fait la toilette de l'intestin, puis le doigt indicateur écarte les anses intestinales, détruit les adhérences si elles sont molles et récentes, et remontant vers le pédicule de la hernie, cherche à se rendre compte de la nature et du siège de l'étranglement.

Si la constriction siège aux anneaux fibreux, fait rare, sauf pour les hernies lécentes, on n'a guère à se préoccuper de la direction à donner au débridement. Mais l'étranglement par le collet du sac est le cas le plus fréquent, et ce collet peut exister au niveau de l'anneau externe, dans le canal inguinal, ou plus près du ventre, sinon dans le ventre luimême.

Pour éviter rartèreépigastrique,ilnefaut jamais débrider en bas. On a conseillé de porter l'incision en haut et en dehors, si la hernie est oblique externe; en haut et en dedans, si la hernie est directe ou interne. iMalheureusement, la situation du canal déférent est loin d'être un guide assuré pour le diagnostic de la variété de la hernie. Dans les hernies déjà anciennes, les anneaux sont confondus, le canalinguinal n'existe plus, et les éléments du cordon sont épars, sans position fixe autour du pédicule de la \\evx\\Q.D upuytren débridait directement en haut.

Pour se mettre à l'abri de la lésion de l'artère épigastrique, on pratique en général aujourd'hui les incisions multiples de Scarpa et de Vidal, de Cassis, sans se préoccuper du genre de la hernie. Il est à peu près démontré que ce vaisseau est toujours éloigné au moins de 3 ou 4 millimètres du collet du sac herniaire. En limitant à 1 ou 2 millimètres la longueur des incisions, et en les multipliant suivant le besoin, on évite sûrement de le blesser.

L'emploi de la sonde ailée, de la sonde en bateau d'Huguier, des bistouris spéciauxde Pott, de Cooper, de Sédillot, n'est aucunement nécessaire. L'index gauche est le meilleur des conducteurs, et le bistouri boutonné ordinaire est d'un usage satisfaisant.

Le doigt introduit Jusqu'au collet du sac contourne l'in-

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testin et cherche à se glisser entre le bourrelet constricteur et l'intestin pour trouver le point rétréci. L'ongle de l'index gauche est couché sur l'intestin, qu'il écarte et protège. La lame du bistouri glissée à plat sur la pulpe de ce doigt, traverse l'anneau cons-tricteur. jusqu'à ce que son bouton soit un peu au delà du collet.

L'opérateur relevant son index gauche, en même temps qu'il dirige le tranchant du bistouri sur l'anneau, divise par pression le collet du sac. Un petit craquement annonce la section. Il répète ce débridement sur plusieurs points du pourtour du collet, jusqu'à ce que le bout deson doigt passe librement entre l'intestin et la paroi du sac et pénètre dans le ventre.

Malgaigne conseille le débridement pratiqué de dehors en dedans : « Je fais l'incision, non sur le sac et le scrotum, mais sur le lieu même où paraît siéger l'étranglement. Tous les tissus sont ainsi divisés jusqu'au péritoine, et de cette façon il n'y a rien à craindre des vaisseaux qu'on a sous les yeux et qu'on écarte à volonté. S'il se trouve que l'étranglement est déterminé par une ouverture fibreuse, on ne touche pas- au sac et l'on réduit la hernie. Sinon, on divise le collet à petits coups, de dehors en dedans; ou bien, si la striction parait très forte, on fait une petite incision au péritoine, soit au-dessus, soit au-dessous du collet, et l'on soulève celui-ci avec une sonde cannelée sur laquelle on le coupe. »

4° Réduction des viscères. — Le débridement pratiqué, l'étranglement levé, on examine avec soin l'état des viscères hernies. L'épiploon sain, et en petite quantité, sera réduit. L'épiploon enflammé, suppuré, gangrené ou seulement sorti en grande masse, sera laissé au dehors. La ligature, l'excision avant ou après la ligature, la cautérisation, n'ont aucun avantage sur la simple temporisation. L'important est de ne pas réduire.

Intestins. — Si l'anse herniée est saine, on procède à sa réduction après l'avoir nettoyée avec soin. Mais il faut tout d'abord s'assurer de l'état de la partie étranglée, en attirant doucement 3 à 3 centimètres de l'intestin en dehors

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du collet. La coloi'atioii Ibnci'e, vineuse, viulacre de l'iritestin n'annonce aucunement sap'angrène. Si donc l'anse, quoique très foncée, est cliaude. non afl'aissée et sans perfoi'îition, il faut la rc'duire.

Cette réduction doit toujours s'opérer avec infiniment de douceur, pour éviter de faire rentrer dans le ventre, en même temps que l'intestin, un collet non débridé. La mortification de l'intestin se traduit par une coloration feuille morte, jaune grisâtre, par la flaccidité des escarres assez semblables à du papier gris mouillé.

Quand la gangrène est évidente après l'ouverture du sac, Gosselin conseille de ne pas débrider pour éviter les épanchements dans le ventre, et de laisser dans l'intestin une sonde à demeure qui favorise l'issue des matières et la formation d'un anus accidentel.

D'autres veulent qu'on excise la portion gangrenée et qu'on réunisse par la suture les lèvres de la plaie intestinale. S'il y a plusieurs escarres, ou si l'anse entière est mortifiée, on la retranche et on en réunit les deux bouts par la suture avec ou sans invagination. S'il y a érosion de la .•séreuse, infiltration purulente des parois, hernie de la muqueuse, de petites perforations; après avoir débridé, on laissera l'intestin au dehors.

Lorsqu'on s'est décidé à laisser un anus accidentel, sans avoir débridé le collet du sac, il peut ai river que la constriction soit assez forte pour empêcher la sortie des matières. Dans ce cas. ou pratique la dilatation simple ou forcée, avec le petit doigt introduit dans la cavité de l'intestin, puis on place une sonde dans le bout supérieur ; au besoin, on pourrait faire un débridement multiple par la cavité intestinale.

Que faire ensuite? Les uns fMaisonnetcve, Nélaton) réunissent la plaie par première intention. Les autres (Gosselin J pansent à plat et, au besoin (Sèdillot) excisent une portion du sac herniaire. Il nous semble que la réunion immédiate peut présenter des dangers, et qu'il est prudent de i,\\\ abstenir si l'on n'opère antiscptiqueuu'ut,

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