II.— K É LOTO M Ilî CRURALE
Dans la hernie crurale, l'étranglement se fait rarement au collet du sac, quelquefois à l'anneau crural si la hernie est récente. Habituellement la stricture siège à l'ouverture du fascia cribriformis dans laquelle les viscères se sont engagés.
Il en résulte : 1*^ que les enveloppes de la tumeur sont très minces, n'étant constituées que par la peau, le tissu sous-cutané, et le septum crurale, plus ou moins modifiés par l'action d'un bandage et par l'inflammation ; 2** que les vives discussions basées sur l'anatomie de l'anneau crural, pour savoir de quel côté doit porter le débridement, n'ont guère leur raison d'être. En réalité, la présence des vaisseaux fémoraux en bas et en dehors, de l'épigastrique en dehors, de l'obturatrice anormale en dedans, du cordon spermatique en haut, ne laisserait guère de place pour un débridement étendu et inoffensif, s'il devait porter sur l'anneau crural.
Opération. — Même position que pour la kélotomie inguinale, mais la cuisse dans l'extension pour mettre la tumeur bien à découvert.
Une incision rectiligne ou légèrement curviligne, suivant le grand axe de la tumeur ; au besoin une incision en L, en T ou en croix, si la hernie est volumineuse, est pratiquée avec les précautions indiquées. On divise par cpuches, sur la sonde, les enveloppes herniaires ; on ouvre le sac, et l'index gauche ayant reconnu le siège de l'étranglement, on procède au débridement avec le bistouri boutonné glissé sur la pulpe du doigt. L'incision ne doit jamais être faite directement en dehors, à cause des vaisseaux fémoraux, ni en bas et en dedans pour ménager la veine saphène. Chez la femme, on peut débrider largement en haut, chez l'homme on pourrait léser le cordon spermatique. Le débridement multiple, par de petites incisions ne dépassant pas en étendue 1 ou 5 millimètres, est encore ici le procédé le plus sûr, car il éloigne tout danger de lésion vasculaire.
A l'égard des viscères hernies, on se conduira comme pour
KELOTOMIE OMBILICAI.E QC)'S
la liernie inguinale. L'ouvoitnio du sac herniaire paraît indispensable dans Ions les cas, car seule elle permet de constater de visu l'état des viscères et l'opportunité de leur }'éduction. Cependant les chirurgiens anglais se contentent souvent de débrider l'orifice du fascia cribriformis de deliors en dedans, et Alalc/aignc conseille une conduite assez analogue, u L'incision extérieure faite à l'ordinaii-e, j'arrive sur le sac, et dès qu'il est mis à découvert, avec le doigt indicateur, je le sépare des tissus ambiants jusqu'à son collet. Cette énucléation est d'une facilité et d'une promptitude admirables. Alors, si la durée de l'étranglement et l'intensité des symptômes font craindre que l'intestin soit lésé, j'ouvre le sac et, après avoir vérifié l'état de l'intestin, je procède à l'éraillement de l'orifice aponévrotique. Mais quand l'étranglement est récent, et que l'intestin peut être présumé sain, je laisse le sac intact, après l'avoir dégagé avec le doigt, et bien isolé son pédicule. Entre ce pédicule et l'orifice aponévrotique, je glisse le bout de l'instrument (spatule ou ciseau mousse), et saisissant celui-ci à pleine main, je presse sur la circonférence de cet orifice pour l'érailler et l'agrandir, et je réduis ensuite l'intestin sans avoir ouvert le sac herniaire. ))
