III. — K K I. O T U M 1 K OMBILICALE

La hernie ombilicale des adultes paraît se faire plus souvent au travers d'éraillures de la ligne blanche voisines de l'ombilic, qu'au travers de l'anneau ombilical. Elle mérite donc le nom de liernie périombilicale (Gosselin). Quelquel'ois cependant les viscères se font jour par le canal creusé entre la ligne blanche de l'abdomen et le fascia ombillcalis (Richet). Le débridement de ces hernies est une opération tellement grave que //w(/««'er a proposé jadis de le réserver aux hernies récentes, petites, et réductibles avant l'opération.

On se souviendra que les enveloppes herniaires sont très minces, n'étant formées que parla peau, le tissu sous-cutané et un feuillet de péritoine si aminci par distension qu'on a })u en nier l'existence.

Une incision en 'Y ou en croix, faite avec les plus grands,

664 gastrostomië

ménagements, conduira jusque sur le sac herniaire. On a conseillé de débrider sans ouvrir le péritoine, ou de n'y faire qu'une ouverture juste suffisante pour passer le doigt et le bistouri, afin de mettre les viscères à l'abri de l'air. Ce conseil peut être suivi pour les hernies de gros volume, à condition qu'on ne tente pas la réduction ; mais pour les petites hernies, lorsque la tumeur date déjà de quelques heures, mieux vaut ouvrir le sac dans toute sa longueur.

Faut-il débrider en haut et à gauche pour ménager la veine ombilicale? Il est rare que ce vaisseau ne soit pas oblitéré ; mais comme il pourrait fort bien se trouver à gauche du sac, il semble plus prudent de débrider directement en haut, ou d'avoir recours aux incisions multiples, comme pour les autres hernies.

AKT. XXI. — GASTROSTOMIË

Opération par laquelle on établit aux parois de l'estomac une ouverture permanente pour fournir à l'alimentation une voie artificielle (Sédillot).

Ânatomîe. — L'estomac, placé à la partie gauche et supérieure de l'abdomen, est eu lapport immédiat : en haut, avec le diaphragme ; à gauche, avec la rate; en bas, avec le côlon transverse et les anses de l'intestin grêle dont il est séparé par le grand épiploon. En avant, l'estomac distendu s'applique contre la paroi de l'abdomen ; revenu sur lui-même, il est, dans l'état de vacuité, onfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme, et recouvert par le lobe gauche du foie, le côlon transverse, le grand épiploon et le lobe supérieur de la rate. Le côlon se reconnaît à ses bosselures et à sa mobilité. L'estomac s'en distingue par sa fixité i^elative, et sa surface lisse.

Procédé de Sédillot. — Les instruments nécessaires sont : un bistouri, uue pince à dissection, des érignes à main, une pince courbe à mors arrondis et mousses pour saisir l'estomac sans le blesser, un cylindre d'ivoire de 5 millimètres sur 10 centimètres de longueur, terminé par une pointe gi^uë d'acier ou un clamp, Le malade, couché §ur le dos.

GASTROSTOMIK C,),-,

la poitrine et les cuisses élevées, est anesthésié. Le ohiruririeii, i)lacé à sa droite, reconnaît par lapalpation et la percussion la position du foie, et pratique à gauche et à deux travers de doigt du rebord des fausses côtes; à G centimètres au-dessous et en dehors de l'appendice xiphoïde et au-dessus de l'ombilic, une incision cruciale de 4 centimètres d*('tendue. Les lambeaux tégumentaires sont détachés, renversés de dedans en dehors et soutenus par des érignes. On ilivise transversalement l'aponévrose qui recouvre le muscle droit, puis ce muscle dont les fibres se rétractent et laissent apercevoir l'aponévrose subjacente et le péritoine. On ouvre ces dernières parties en dédolant. On introduit dans la i)laie l'indicateur gauche, avec lequel on suit le bord gauche du foie jusqu'à la face inférieure du diaphragme: on rencontre l'estomac, sur lequel le doigt appuie, en refoulant en bas le côlon transverse. On fait alors glisser le long du doigt ainsi iixé l'extrémité de la pince courbe, dont les mors saisissent l'estomac, sans possibilité d'erreur, et l'amènent au dehors. Le chirurgien retire l'indicateur et examine l'organe qu'il a sous les yeux, pour en bien constater la nature et fixer le point où il doit l'ouvrii-. Dans cette recherche, l'épiploon et la veine gastro épiploïque, plus distincte que l'artère, sont toujours les meilleurs guides. C'est au commencement de la portion pjlorique de l'estomac, souvent indiquée par un rétrécissement annulaire très marqué, qu'il faut établir la fistule, à égale distance delà grande et de la petite courbure, vers le milieu de la face antérieure de l'estomac. Le point d'intersection ou de rencontre des deux portions splénique et pylorique de l'estomac s'apprécie par la distance de la partie herniée au pylore, qu'il est toujours facile de reconnaître avec le bout du doigt reporté dans l'abdomen. L'adhérence et l'immobilité de l'extrémité pylorique, le lieu d'élection choisi pour l'ouverture de la paroi abdominale et la hei'uie de l'estomac conduisent assez exactement l'opérateur.

L'ouverture de l'estomac par incision avec suture à la peau des lèvres de la plaie stomacale n'est pas sans danger par la présence des fils, l'ulcération suppurative qu'ils pro-

666 GASTROTOMIE

voquent, les tractions auxquelles ils exposent, et l'imminence consécutive des épanchements et des péritonites. Sédillot a proposé de traverser simplement une petite portion de la paroi stomacale avec un cylindre d'ivoire, armé d'une pointe d'acier et reposant à quelques centimètres de la plaie tégumentaire, sur un appui circulaire de liège ou de toute autre substance. De cette manière, la division de la paroi abdominale serait comblée par l'estomac, le contact entre ce dernier et la plaie assuré, l'immobilité acquise, et les adhérences protectrices formées avant la section stomacale, sans pression ni autre cause d'étranglement et de phlo gose, et par conséquent avec toute sécurité contre la péritonite. Si cependant la tige d'ivoire semblait déterminer une division ulcérative trop rapide, on devrait recourir à l'action d'une pince, d'un clamp ou d'un entérotome, en attendant la production d'adhérences assez fortes pour n'avoir pas à craindre d'épanchements.

On complète la formation de la fistule stomacale par la pose d'une canule double, propre à prévenir tout écoulement au dehors des matières gastriques, et à permettre l'introduction des aliments.

ART. XXII. — GASTROTOMIE

Procédé de L. Labbé. — • L'estomac n'est accessible au chirurgien que pai- une partie de sa face antérieure, dans un espace triangulaire à base inférieure dont les côtés sont formés, d'une part, par le lobe gauche du foie, et, d'autre part, par le rebord des fausses côtes gauches, et dont la base correspond à la grande courbure de l'estomac. Ce qu'il importe de détermhier rigoureusement, ce n'est pas jusqu'où peut descendre la grande courbure de l'estomac qui forme la base du triangle, mais bien jusqu'où elle peut remonter, car si l'on fait son incision trop bas, on s'expose à tomber sur le côlon transverse.

Sur le cadavre, jamais la gr-ande courbure de l'estomac ne remonte au delà d'une ligne transversale passant par la base des cartilages de la neuvième côte de chaque côté ; à plus forte raison sur le vivant où l'expiration est moins forte. Pour la reconnaître: le cartilage est situé immédiatement au-dessous de la première dé-

ENTEROTOMIE. — LAPAROTOMIE 567

pression que l'on rencontre en suivant de bas en haut, avec le doigt, le rebord des fausses eûtes. Nouveau repère : celte déijression est liujitéc intérieurement par le cartilage très mobile de la dixième côte. (]olui-ci, réuni au précéilent par un ligament de G à 7 millimètres de hauteur, joue à frottement et l'on peut assez facilenvnt dc'terminer sous le doigt la production d'un bruit tout spécial.

Opération. — 1" Faire, à 1 centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres dont l'extrémité inférieure doit tomber sur une ligne transversale passant par le cartilage des deux neuvièmes côtes. Si l'incision ne dépasse pas 4 centimètres, on n'intéresse pas les libres du grand droit de l'abdomen. Inciser couche par couche jusqu'au péritoine pariétal. En opérant ainsi, on arrive sur la face antérieure de l'estomac à l'union de ses portions cardiaques et pylorique.

2'^ Saisir avec une pince à grifles la paroi antérieure de l'estomac, en attirer une partie au dehors, et la maintenir sur les lèvres de la plaie abdominale en traversant ce pli par une anse de fil.

3° Adossement des séreuses par des points de suture, sur tout le pourtour de la plaie.

4'' Ouverture de l'estomac. Recherche et extraction du corps étranger.

ART. WlU. — ENTEROTOMIE. — LAPAROTOMIE

On désigne habituellement, sous ce nom, l'ouverture de l'abdomen pratiquée dans le but de remédiera un étranglement interne. Lorsque le siège de l'étranglement peut être reconnu, on incise la paroi à ce niveau pour arriver directement sur l'obstacle. Quand la nature et le siège de la lésion sont également inconnus, l'on peut ouvrir l'abdumen en incisant sur la ligne blanche au-dessous de l'ombilic. Lamain introduite dans le ventre cherche à reconnaître le siège de l'étranglement ; l'intestin est amené au dehors, déroulé, examiné avec soin; on coupoles brides, on déroule la portion invaginée. et, l'obstacle levé, on réduit le viscère bien nettoyé et enferme la plaie par la suture.

g68 ENIEROTOMIE

Procédé de Nélaton. — Il consiste à faire dans la fosse iliaque droite ou gauche, au-dessus de l'arcade crurale et parallèlement à ce ligament, une incision qui s'étend de l'épine iliaque antéro supérieure à l'anneau inguinal interne, pour ménager l'artère épigastrique. On divise successivement la peau, l'aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le transverse, et le fasciatransversalis, en diminuant progressivement l'étendue de l'incision qui, rendue à cette profondeur, n'a plus que 4 à 5 centimètres. Le péritoine est incisé avec précaution, et une anse intestinale distendue par des gaz vient se présenter dans la plaie. L'intestin étant fixé par deux points de suture établis à l'extrémité de l'incision, l'opérateur traverse la paroi intestinale en son milieu avec une aiguille courbe armée d'un fil, de dehors en dedans, puis de l'intérieur à l'extérieur en traversant la lèvre voi-

FiG. 246. — Gastrotomie (NélatonV

G, D, Anses de 111 maintenant provisoirement l'intestin ; A, B, passage des flls dans l'intestin et la plaie; 1, Tranche cutanée de la plaie pariétale; 2, lianche musculaire de la plaie pariétale ; 3, intestin saillant dans la plaie.

sine de la plaie, sans y comprendre la peau, et ferme l'anse du fil. Il reporte l'aiguille sur l'intestin, exactement au premier point d'entrée, et fait une anse qui comprend une portion du pourtour de l'intestin et la lèvre opposée de la plaie hors la peau. On place ainsi un nombre de points de suture suffisant pour bien fixer l'intestin à la paroi. Quand tous les points sont serrés, on divise avec précaution l'in-

ENTFROSTOMII!; 669

tcstin entre les points de suture. L'ouvertui-e de l'intestin n'a pas plus de 1 1/2 à 2 centimètres de longueur.

AliT. XXIV. - I-NTl'iRflSTOMΠ(Siirmay)

Cette opération est destinée à permettre l'alimentation du malade, par une ouverture artificielle faite à l'intestin, le plus près possible de l'estomac.

l" L'opérateur, placé à droite ou à gauche du patient, fait à 1 centimètre en dedans de l'extrémité antérieure de la quatrième fausse côte gauche, en comptant de bas en haut, une incision verticale de 5 à 6 centimètres, dont le milieu correspond à la côte désignée. Après avoir incisé la peau, le tissu cellule- graisseux sous-cutané et le fascia superficialis, il rencontreun. touche musculaire, le grand oblique, l'incise et tombe alors sur l'aponévrose du petit oblique. Cette aponévrose incisée, une deuxième couche musculaire, le transverse, est à découvert. Sa division conduit sur le feuillet fibreux qui double le péritoine.

2° Le péritoine ouvert avec les précautions connues, le plus souvent, on trouve au-dessous le grand épiploon. On relève le grand épiploon, on l'amène et on l'étend au dehors autant qu'on le juge nécessaire.

3° La masse intestinale mise à nu. on reconnaît facilement le côlon transverse, qui est à l'extrémité supérieure de Tin cision et qui se distingue très bien par sa direction, par sa couleur plus blanche que l'intestin grêle, et s'il le faut par ses bandes et ses étranglements; enfin, par ses rapportsavec le grand épiploon. Immédiatement au-dessous sont les anses de l'intestin grêle qui y sont accolées.

•'i° Entre ces anses et le côlon transverso, on enfonce perpendiculairement l'indicateur et on le pousse jusqu'à la rencontre de la colonne vertébrale. On sent alors l'extrémité gauche du pancréas et, immédiatement à gauche de cette extrémité et comme y faisant suite, un intestin dont la direction est transversale. On accroche cet intestin avec l'indicateur recourbé et on l'attire à soi. Si l'on sent que cet intestin se lais.^c atlircr par un de ses l)outs. mais reste

670 SUTURES INTESTINALES

solidement attaché par l'autre, c'est le jéjunum à sa naissance. Si, au contraire, il se laisse également attirer par ses deux bouts, c'est une portion plus éloignée, et il faut l'abandonner pour faire une nouvelle recherche. Le plus souvent, on tombe du premier coup sur la portion cherchée; mais, si l'on se trompe, il n'est jamais difficile ni long de la trouver. Une fois saisie, on l'amène entre les lèvres de la plaie cutanée et on l'y fixe par un nombre suffisant de points de suture à fils séparés. Gela fait, on ouvre l'intestin.

En faisant l'incision sur un autre point de la paroi abdominale, on ne peut, d'après Surmay, savoir d'une manière certaine quelle portion de l'intestin grêle on ouvrira. Cependant l'entérostomie nous a paru plus facile, en pratiquant l'ouverture de la paroi, exactement sur la ligne médiane, à la hauteur indiquée.

ART. XXV . — SUTURES INTESTINALES

De multiples procédéspeuvent être mis en usage, nous n'en décrirons que quelques-uns.