LIGATURE DK LA SOUS-CLAVIÈRE

du faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, si ce muscle s'étend beaucoup en dehors.

3" Ecartant avec le doigt le tissu cellulaire et les ganglions, on reconnaît le muscle omoplat -hyoïdien ;au besoin, on va le chercher de bas en haut, derrière la clavicule à laquelle il est accolé. On déchire son aponévrose avec le

FiG. 10. Ligature des artères.

A, sous-clavière en deliors des scalènes ; B, vei-tébrale; C, thyroïdienne inférieure.

bec de la sonde, et le corps charnu est porté en haut et en dehors.

4" Position de recherche. — Tête droite ou légèrement fléchie, la face tournée du côté de l'opération, l'épaule malade fortement abaissée, la plaie bien éclairée et ses bords largement écartés.

L'index gauche porté dans la plaie, sous la clavicule, sent la face supérieure delà première côte; sa pulpe, appliquée contre l'os, le suit de dehors en dedans jusqu'au tubercule d'insertion du scalène antériettr. Si cette saillie est peu marquée, le doigt reconnait le tendon du muscle, en longeant le bord antérieur de la côte. Immédiatement en dehors du tubercule, le doigt touche et reconnait l'artère, à ses battements et à sa consistance. La veine est en avant,

derrièi'e la clavicule et fort à craindre, si l'on porte le bec de la sonde de ce côté. Les nerfs sont au-dessus et en arrière de l'artère, obliques en bas et en dehors, faciles à confondre avec elle.

5° On déchire avec le doigt ou le bec de la sonde, le tissu cellulaire qui recouvre l'artère, et on la reconnaît.

6° S'aidant de la vue et du toucher, l'indicateur gauche placé sur le tubercule osseux, ou fixant l'artère sur la pre mière côte et protégeant la veine, on dénude le vaisseau avec précaution et sur la côte même pour ménager la plèvre.

7° On passe le fil sous l'artère avec, une aiguille courbe, l'engageant d'avant en arrière et de dedans en dehors pour éviter Ja veine ; mais l'indicateur gauche, resté en place, vient coiffer le bec de l'aiguille à sa sortie pour ménager le cordon nerveux le plus rapproché.

Avant de serrer le fil, on s'assure de nouveau que l'on a bien saisi l'artère et qu'elle est seule comprise dans la ligature.

§ XI. — LIGATURE DE l'aRTÈRE THYROÏDIENNE INFÉRIEURE

Données anatomiques. — Très variable en volume, en direction et en origine, l'artère thyroïdienne inférieure, branche supérieure de la sous-clavière, naît souvent d'un tronc commun avec la vertébrale. Pour arriver au corps thyroïde, elle se porte d'abord directement en haut, puis décrit une courbe à convexité supérieure dont le sommet, d'après Paidet, se trouverait chez l'adulte, à 1 centimètre 1/2 au-dessous du tubercule carotidien. Chez les vieillards, la courbe est placée plus haut. Située en dedans du scalène antérieur, l'artère tliyroïdienne iuférieui'e est séparée de la vertébrale par l'aponévrose profonde ou prévertébrale.

Elle est recouverte par la peau et la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe, le sterno-mastoïdien et le feuillet postérieur de sa gaîne, la carotide primitive et la jugulaire interne, les nerfs pneumogastrique et grand sympathique.

Elle est séparée des vaisseaux carotidiens par un feuillet aponévrotique souvent celluleux, mais qu'il faut nécessairement déchirer pour la mettre à découvert.

l.IftATURE DR r.A VKRTrcnRAI.K 45

Opération. Position (V incision. — Di'ciibilus dorsal, lus (.'ijaulos ('levées, la tOtc dans l'extension, la face tournée vers le côté sain.

Points de re2}êre. — Le bord antérieur du sterno-mastoïdicn, les vaisseaux carotidiens, le tubercule de Ghassaig'nac.

1" Incision cutanée de 8 à 9 ccntimèlres de longueur, dont le milieu est à 2 centimètres au-dessous du tubercule carotidien, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. On divise successivement la peau, la couche sous -cutanée en ménageant les veines, et l'aponévrose superficielle sur le bord du muscle (fig. 10, G).

2° Le sterno-mastoïdien, mis à découvert, est dégagé et récliné en dehors.

3° On déchire la gaîne profonde du muscle en dedans du paquet vasculaire reconnu, que l'on fait en masse attirer en dehors par un aide.

4" Position de recherche. — La tête dans la rectitude et légèrement fléchie. Le doigt indicateur gauche sent le tubercule carotidien. De haut en bas, avec le bec de la sonde, on déchire à petits coups le tissu cellulaire et l'on rencmitre la courbe de l'artère à la hauteur indiquée.

5° On dénude le vaisseau avec précaution sans le mobiliser, et l'on passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe, engagée du côté de la veine.

§ Xil, — LIGATURE DE I/AUïKRE VERTÉBRALE

Données anatomiques. — • Branche supérieure de l'artère sousclavicre, l'artère vertébrale naît souvent par un tronc commun avec la thyroïdienne inférieure. Profonde dans tout son trajet, elle se porte en haut et en arrière, passe entre le long du cou et le scalène antérieur, et s'enfonce dans le trou dont est creusée la base de l'apophyse tranverse de la sixième vcrtèbi'e cervicale. Elle remonte ainsi jusqu'au crâne dans le canal formé par les trQus des apophyses transverscs, et pourrait au ])esoin être recherchée au niveau de la courbe qu'elle décrit entre l'atlas et l'occipital; mais d'habitude on ne la lie qu'à son origine, lîlle présente quelques anomalies de naissance et de position; tantôt pénétrant

dans un trou creusé dans la base de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, tantôt placée en avant de ces apophyses et ne s'engageant dans son canal que par le trou des cinquième, quatrième, troisième et même de la deuxième vertèbre du cou. Une veine l'accompagne, placée en avant.

Elle est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle, le sterno-mastoïdien, le paquet vasculaire carotidien, l'aponévrose prévertébrale et les muscles entre lesquels elle est placée. Son point d'origine est à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la clavicule et répond à l'interstice des deux faisceaux du sterno-mastoïdien.

Points de repère. — Le sterno-mastoïdien. Le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, tubercule carotidien ou de Ghassaignac, que l'on trouve en remontant de bas en haut sur les faces antérolatérales du cou, en moyenne à 6 centimètres au-dessus de la clavicule.

Procédés opératoires. — Les procédés de Sèdillot, Dubrueil, Marcellin Duval, pour la recherche de la carotide primitive à sa partie inférieure, sont applicables à l'artère vertébrale. On peut, avec Chassaignac. inciser le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien. On évite ainsi plus sûrement les vaisseaux carotidiens, mais on est trop en arrière si le muscle est large, et il faut couper une partie de son faisceau claviculaire.

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal, les épaules élevées, la tête étendue, la face tournée vers le côté sain, le cou en pleine lumière. On reconnaît le bord antérieur du sterno-mastoïdien et le tubercule carotidien.

1° Sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien on pratique une incision cutanée de 9 à 10 centimètres, dont le milieu esta 1 centimètre au-dessous du tubercule carotidien; elle descend donc presque jusqu'à la clavicule. On divise la peau ,1e peaucier, l'aponévrose superficielle (fig. 10, B) .

2° Le sterno-mastoïdien mis à découvert est dégagé de sa gaine et attiré en dehors. A travers le feuillet postérieur de la gaine du muscle, on cherche à reconnaître la veine jugulaire interne à sa coloration bleuâtre.

MOATURI': DIO LA MAM.MAIRK INTKRXK /,7

Si l'on ronconti'c le miisclo omoplat-hyoïdion dans la plaie, on le récline en haut et en dehors, en déchirant ou coupant l'aponévrose omo-claviculnirc sous son bord info rieur.

3° Position de recherche. — Tète droite ou légèrement Uéchie, la face tournée du côté malade. On ouvre le feuillet postérieur de la gaine du sterno-mastoïdien en dehors de la veine jugulaire interne, et, attirant en dedans le paquet vasculo-nerveux dans sa gaine cellulcuse, on le fait maintenir par un aide avec un large écarteur que l'on a soin de Itlacer convenablement.

4'^ L'index gauche enfoncé dans la plaie reconnaît le tubercule carotidien. Au dessous du tubercule, à 1 centimètre environ, on reconnaît l'interstice du long du cou et (lu scalène antérieur. Si l'on rencontre, chemin faisant, la tlijroïdienne inférieure ou sa branche cervicale ascendante, on les rejette en dedans. L'aponévrose prévertébrale déchirée, on écarte les muscles, on trouve la veine vertébrale que Ton éloigne et plus profondément l'artère.

5° Après s'être bien assuré par sa position, que l'on a affaire à l'artère vertébrale, on la dénude avec précaution et on passe le fil avec une aiguille de Deschamps de courbure appropriée, dont le bec est engagé entre la veine et l'artère. Puis on lie.

§ Xin. — LIGATURE DE l'arTÈRE MAMMAIRE INTERNE

Données anatomiques. — Branche inférieure de la sous-clavière, l'artère mammaire interne, passant derrière la clavicule, se dirige d'aljord obliquement en bas et en dedans, puis à partir de la seconde côte, devient verticale et descend le long du bord du sternum, à 5, 6, 8 millimètres de distance en dehors. Elle est accompagnée d'une veine placée à son côté interne ou de deux veines collatérales. Couchée sur la plèvre, elle est l'ccouverte dans les espaces intercostaux par la peau et le tissu sous- cutané, l'aponévrose superficielle, le muscle grand pectoral, l'aponévrose qui fait suite au muscle intercostal externe, les fibres charnues de l'intercostal interne, souvent coupées par des iibrcs nacrées ten>r

48 LIGATURE DES ARTERES

dîneuses, et plongée dans un tissu cellulo-graisseux. On la lie dans les deuxième, troisième et quatrième espaces intejcostaux, qui sont les plus larges. Plus bas, elle s'éloigne du sternum et la place fait défaut.

Procédés opératoires. — a) Incision transversale de 3 à 4 centimètres sur la partie moyenne de l'espace intercostal choisi, ou le long du bord inférieur du cartilage costal supérieur. Elle commence à 1 centimètre en dedans du bord du sternum. Les fibres du grand pectoral sont seulement écartées, ce qui donne peu de jour (Lisfranc, Sédillot, Faraheuf).

b) Incision oblique, soit en bas et en dedans (Goyrand), soit en bas et en dehors. Cette dernière est préférable.

Opération. Position. — Décubitus dorsal. On reconnaît le bord du sternum et les cartilages costaux.

1° Incision oblique en bas et en dehors qui, commencée sur le sternum, à un demi -centimètre au-dessus et en dedans de l'articulation sterno-costale supérieure, se porte à l'articulation avec la côte du cartilage costal inférieur de l'espace choisi, formant avec l'axe du corps un angle de 45° ouvert en bas. On divise successivement la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose superficielle.

2° On coupe les fibres du grand pectoral dans la direction de l'incision, et on fait écarter les bords de la plaie.

3° On divise l'aponévrose de l'intercostal externe, puis à petits coups, et en les soulevant avec une pince, les fibres de l'intercostal interne, dans toute l'étendue de Ja plaie.

4° Reconnaissant le bord du sternum, on déchire avec le bec de la sonde, lentement et de dedans en dehors, le tissu cellulaire lâche où sont placés les vaisseaux. On agit avec la plus grande prudence pour ménager la plèvre.

5° Les vaisseaux mis à découvert, on isole l'artère et on passe le fil sous le vaisseau avec une aiguille courbe engagée flu côté de la veine.

LIOATURR niO I.'.VXIM.Aini'J 49

§ XIV. — I.IGATUUE DE I,'auTÈRE AXIMAIRE

Néo au-dessous de la clavicule, vers la portion moyenne do cet os, l'artère axillaire se porte obliquement en bas et en dehors, pour gagner la face interne du bras. Elle se termine au bord inférieur du grand pectoral. Sa direction est rectiligne, ses anomalies peu fréquentes et relatives surtout à sa distribution et à l'origine de ses collatérales. Une veine l'accompagne et les nerfs du plexus brachial ont avec elle des rapports immédiats.

Onlui étudietrois parties : A, au-dessus du petit pectoral; B, derrière le petit pectoral; G, au-dessous du petit pectoral ou dans l'aisselle. On la lie dans ses trois portions,