EXTIRPATION DU RECTUM

Vemeuil incise à la fois le rétrécissement et toutes les parties molles jusques et y compris le sphincter anal, à l'aide de l'écraseur, dont la chaîne est introduite de dehors en dedans par les trajets fistuleux ou par une voie artificielle jusqu'au-dessus du rétrécissement, et vient sortir par l'anus, embrassant toutes les parties dans son anse. C'est ce qu'il désigne du nom de rectotomie linéaire. Le thermo cautère est aujourd'hui préféré pour cette division.

ni. — EXTIRPATION DU RECTUM

a) Instrument tranchant. — Le patient est mis dans la position de la taille. Deux incisions semi-circulaires pratiquées à 2 ou 3 centimètres des bords de l'anus se rejoignent sur la ligne médiane. Ces incisions conduisent sur le rectum que l'on dissèque de bas en haut, en s'aidant du doigt placé dans l'intestin, et d'un cathéter, introduit dans la vessie chez l'homme, dans le vagin chez la femme. Cette dissection du rectum doit se faire autant que possible avec le doigt, en déchirant le tissu cellulaire pour éviter la lésion des organes voisins. On abaisse à mesure l'intestin, et arrivé au-dessus de la partie malade, on en fait l'excision avec des ciseaux.

Quand le mal remonte un peu haut, on facilite beaucoup l'opération en incisant les parties molles, de l'anus au coccyx, sur la ligne médiane postérieure. On met ainsi bien à jour la face postérieure de l'intestin, que l'on peut également diviser dans le même sens jusqu'aux parties saines. Avant d'exciser la partie malade, il est prudent de passer quelques anses de fil dans la paroi intestinale saine, pour la maintenir, l'abaisser et la suturer à la peau.

b) Ligature. — On peut enlever l'extrémité du rectum par la ligature lente, en plaçant sur la paroi intestinale, audessus de la partie malade, un nombre suffisant d'anses de fil, qui embrassent toute la circonférence de l'intestin. Récamier, ^owv placer les fils, se servait d'une aiguille creuse et concave, munie d'un ressort mobile, percé d'un large chas à sou extrémité, L'aiguille, enfoncée en dehors de

EXTIRPATION DU KKCTUM (JSI

la tumeur, sest conduite de bas eu haut, jusqu'à ce que sa {)ointe arrivi'o au-dessus de la partie altérée traverse la paroi de l'intestin et soit reçue sur la pulpe de l'index gauche placé dans le rectum. Le doigt est alors remplacé par un gorgreret. Poussant le ressort, on le fait descendre de haut en bas dans la concavité du gorgeret, et il vient se présenter à l'anus. Deux fils de couleur ditlerente, très solides, sont passés dans le chas du ressort, et en retirant l'aiguille, on ramène au dehors les deux (ils, dont un des cliefs sort ainsi par l'anus et l'autre en dehorsde l'ouverture anale. Tous les lils placés, on noue ensemble les extrémités des fils de couleur différente, qui forment ainsi des anses embrassant park'ur réunion toute la circonférence de l'intestin.

Les chefs libres de ces anses, engagés dans un serre nœud, permettent d'étrangler l'intestin et d'en amener la mortification lente.

Par un procédé analogue, Maisonneuve en engageant les chefs de chaque anse dans un constricteur, que l'on fait agir lentement, obtient le détachement de la tumeur (ligature extemporani'e),

c) Écrasement linéaire (Chassaignac). — A l'aide d'un troeart courbe enfoncé d'arrière en avant sur la ligne médiane, en passant au-dessus des parties altérées, on place une chaîne d'écraseur qui permet de diviser la tumeur en deux moitiés latérales, (chacune des moitiés, pédiculisée à l'aide d'un fil, est entourée par la chaîne d'un écraseur, et enlevée. Un troeart courbe conduit au-dessus et en dehors de la partie altérée, transversalement, et venant ressortir par l'ouverture créée par la première section, permet de placer la chaîne de l'écraseur successivement sur chaque moitié de la tumeur. Si la chose est nécessaire, on passe un second troeart dans le sens antéro-postérieur.

Alir. WVlll. NÉPHRECTOMIE (Liiiser)

1" Pour extirper un rein, on fait dans le sillon latéral des lombes, à 8 centimètres en dehors des apophvses épineuses lombaires, une incision rectiligne étendue de la

682 NEPHRECTOMIB

onzième côte à la crête iliaque, comprenant la couche grais seuse sous-cutanée et le fascia superficialis. On arrive au feuillet qui recouvre en arrière la masse commune des muscles vertébraux; on le divise depuis le bord inférieur de la douzième côte, jusqu'à la crête iliaque, et parvenu sur le bord externe du sacro-lombaire, on le sépare des parties voisines à petits coups de bistouri. On le porte en dedans avec un crochet mousse, et l'on se trouve sur le feuillet postérieur de l'aponévrose du transverse, qui passe en avant du sacrolombaire. A mi-hauteur de l'incision, on fait avec le bistouri une petite ouverture à ce feuillet aponévrotique, et sur l'index introduit, on divise l'aponévrose avec un bistouri boutonné, en haut jusqu'à la douzième côte, en bas jusqu'à la crête iliaque.

2" Le fond de la plaie est alors formé par le carré des lombes, dont on détache avec le manche du bistouri le bord externe, qu'on porte en dedans avec un crochet. Saisissant le fascia endo-abdominal avec deux pinces, on le tend très légèrement et l'on j pratique une ouverture suffisante pour admettre l'extrémité de l'index. Le fascia est ensuite divisé sur ce doigt servant de conducteur. On peut alors facilement, à travers la capsule adipeuse, lâche, sentir presque immédiatement les contours du rein, ordinairement de la moitié inférieure seulement.

3° On porte l'extrémité du doigt le long du bord interne du rein jusqu'au bile, en dedans duquel on trouve le paquet vasculaire, facile à sentir, comme un cordon dur au milieu d'un tissu conjonctif lâche. Mais, si l'on n'a pas de difficulté à contourner le cordon, la profondeur de la plaie et la tendance à fuir des tissus qui enveloppent les vaisseaux font qu'il n'est pas possible d'en pratiquer la ligature.

Le meilleur moyen est d'employer une grosse aiguille mousse à ligature, que l'on fait glisser dans la plaie, au delà du paquet vasculaire, jusqu'à ce que le chas devienne visible. On place alors le fil au voisinage immédiat du bassinet ; on serre le nœud avec les deux index enfoncés dans la plaie, et par-dessus on fait un second nœud.

On sectionne alors les vaisseaux juste au niveau du hile

CA.SIRATION ÛSn

avec un bistouri boutonnô, et pcudant qu'on tire doucement sur le lîl à lif^ature, on énuclée le rein de sa capsule graisseuse. L'énuclcation et la traction à travers la plaie se font :i\cc le doigt; on les facilite en exerçant au moyen d'une |iince courbe des tractions sur le bord inférieur de l'organe.

Si le doigt n'est pas assez long pour contourner l'organe jusqu'à son bord supérieur, ce qui arrive quand le rein remonte haut derrière la dernière côte on quand l'espace qui sépare la douzième côte de la crête iliaque est assez faible pour rendre difliciles les manœuvres opératoires et l'extraction du rein à travers une incision trop courte, il est indiqué de réséquer la douzième côte.

On sectionne facilement l'uretère, quand le reiii est déjà en grande partie tiré dans la plaie opératoire ; il est inutile de lier son bout vésical.