ART. XXIX. — CASTRATION

r^^ Avec le bistouri. — La partie doit être rasée. Le patient est couché sur le dos. L'opérateur placé près du bord droit du lit saisit la tumeur de la main gauche de façon à tendre la peau à la surface.

1° Incision de la peau. — Aaïussat conseille une inci sion longitudinale sur la face postérieure de la tumeur, l)our favoi'i.ser l'écoulement du pus et cacher. la cicatrice.

Jobert pratique une incision courbe à convexité inférointerne, procédé dit en écaille. Si la peau est altérée, ou la tumeur très volumineuse, on enlève une partie des téguments par deux incisions curvilignes à concavité opposée, (pii ï^e rejoignent à leurs extrémités.

Dupuytren, c'est le procédé usuel, iiraliquo une incisiitn rcctiligne antérieure. Commencée à i centimètre au-dessus de l'anneau inguinal externe, sur le trajet du cordon, elle se prolonge en jjas et en dedans jusqu'à l'extrémité infé rieure de la tumeur, dont elle suit le grand axe.

2" Dissection de la tumeur. — Loi'siiue le scrotum n'est pas altéré, on fait saillir le testicule dans la i)laic, eu le pressant entre les doigts de la main gauche comme pour

CAbÏRATlON

l'énucléer. Quelques coups de bistouri dans le sens de la section cutanée suffisent pour diviser les enveloppes scrotales et pour mettre la tumeur à découvert.

Si les couches du scrotum adhèrent à la tumeur, on dégage celle-ci avec le bistouri, en ayant bien soin pendant cette dissection d'épargner le testicule sain et les corps caverneux de la verge.

Souvent la tumeur se laisse isoler avec une spatule, le manche du scalpel ou même les doigts. La dissection doit être prolongée en haut et en dehors jusqu'à ce qu'on ait mis à nu une partie saine du cordon. Si l'altération remonte de ce côté, il faut ouvrir le canal inguinal, et dégager le cordon jusqu'au-dessus des limites du mal. L'opération ne doit pas être entreprise quand la maladie a envahi le cordon jusqu'à l'orifice interne ou abdominal du canal inguinal. La dissection de la tumeur doit être complote.

3° Section du cordon.

— Le cordon spermatique renferme trois artères : la spermatique de l'aorte, la déférentielle ou funiculaire et la crémastérique. Ces vaisseaux, assez petits à l'état normal, sauf la spermatique, prennent, ainsi que les veines, un développement considérable dans le

FiG. 25:J. — Castration.

A, incision antérieure ; B, procédé à lambeaux (Rima). — L'incision A csl trop en avant et trop courte.

CASTRATldN C^.-

cas (lu Liiiuuiii' (lu Losticule. Ils peuvent devenir la .source (riu'morragies très graves, si le cordon sectionné remonte dans le canal inguinal, ou juscfue dans le ventre. De nom breux jjrocédc's ont ('t(' [)i'0[)os('s pour ('viter cet accident.

-/. Molfjaigne. — Le cordon est eoup(J en travers, nett('nient; i)uis on applique sur le trajet du canal inguinal la pelote d'un bandage herniaire qui exerce une forte com pression. Au bout de vingt-quatre heures, on peut enlever le bandage, riu'morragie n'est plus à redouter.

Jb. Ligature en masse. — Le cordon isol(î, un aide soulève la tumeur. On embrasse le cordon en totalité, dans une ligature solide, et l'on serre fortement le lien. On fait la section un doigt au-dessous. Pour éviter de voir la ligature se desserrer et même se détacher, par suite de la rétraction des parties qu'elle embrasse, il vaut mieux faire une double ligature. On traverse le cordon dans son milieu avec une aiguille armée d'un fil double. L'anse du fil étant coupée, on obtient deux liens qui servent pour étrangler successivement chacune des moitiés du cordon. On peut alors le diviser, un l)on doigt au-dessous des liens, avec le bistouri ou les ciseaux.

V. Ligature successive. — L'opérateur saisit le cordon avec les doigts de la main gauche, ou le fait saisir par un aide, en exerçant une pression assez énergique pour s'opposer à la rétraction de ses éléments. Il le divise alors à tout petits coups au-dessousdu point comprimé, liant au fur et à mesure tous les vaisseaux ouverts par le bistouri. Pour éviter que le cordon en partie divisé ne glisse entre les doigts, il est prudent de le maintenir à l'aide d'un gros fil double passé au travers.

0. Ecrasement. — Chassaignac sectionne le cordon avec 1111 écraseur dont la chaîne est serrée avec une très grande lenteur. Maisonneuve le divise avec un constricteur; Valette pratique à la fois la cautérisation et l'écrasement à l'aide d'une pince porte-caustique.

Quand le cordon divisé s'est retiré dans le canal inguinal et donne du sang, il h\\\ ouvrir largement le canal pou'' lier les vaisseaux, .... r.,

Procédé de Rima. — En Allemagne, on emploie souvent ce procédé, véritable amputation à lambeaux. Soulevant avec le pouce et l'index de la main gauche le cordon et les tégu ments qui le recouvrent, au-dessus de la tumeur, pendant qu'un aide écarte le testicule sain et le scrotum resté libre, l'opérateur traverse, avec un bistouri long et effilé, en arrière du cordon, le pli vertical formé par sa main gauche. Il ramène le tranchant du bistouri en bas et en arrière, en contournant la tumeur, et taille ainsi un lambeau postérieur.

Replaçant le bistouri au point de départ, il coupe directement en avant le cordon et la peau, au-dessous des doigts de la main gauche, ou taille, en conduisant l'instrument en bas et en avant, un second lambeau qui est antérieur. Le cordon se rétracte peu, et la ligature des vaisseaux se fait sans difficulté, d'après les auteurs. Ce procédé n'est praticable que si les téguments sont sains et mobiles sur la tumeur.

L'écraseur linéaire et le galvano -cautère peuvent être employés pour l'amputation du testicule. Avec l'écraseur on fait une première section verticale des tissus, en arriére de la tumeur, puis une section horizontale qui comprend le cordon et les téguments antérieurs. Avec le cautère galvanique le manuel opératoire ne diffère pas essentiellement de celui de la castration avec le bistouri.

a) Dilatation. — Elle se pratique avec une pince spéciale, à trois ou à quatre mors arrondis, s'écarta nt lentement, mais avec une force considérable. La dilatation réussit très bien chez les enfants. Chez l'adulte, elle ne convient qu'aux prépuces courts.

h) Incision. — Elle se fait sur le dos du gland, ou près du frein, à la face inférieure.

Incision dorsale. — Placé à droite du malade, l'opérateur pince le prépuce entre le pouce et l'index gauches, un peu ^ droite 4§ |a ligne médiane, sur le dos du glaild, Par i'ou^

verture préputiale,il l'ait péiu'trei- une sonde cannelée, qu'il conduit entre le gland et le prépuce, sur la ligne dorsale médiane, jusqu'à ce que son bec soit arrêté dans le cul-desac glando-préputial. Un aide fixant la verge, l'opérateur maintient la sonde de la main gauche, et dans sa cannelure fait glisser la lame d'un bistouri effilé, très étroit, le tranchant en haut; quand la pointe arrive au cul-desac, il

FiG. 254. — Opération du phimosis.