AMPUTATION JDE LA VERGE

de sectionner les téguments plus en arrière que le corps de la verge. Le contraire est plus vrai, et surtout lorsqu'on se rapproche de la racine de la verge, il est indispensable de faire tirer la peau fortement en arriére pour ne pas entamer le scrotum.

•j.. Procédé ordinaire. — Un bistouri bien tranchant, une sonde en gomme élastique, des pinces, des fils à ligature, etc . La partie malade étant enveloppée dans un linge, l'opérateur saisit la verge entre les doigts de la main gauche, immédiatement en arrière de la partie altérée, et fixe la peau à ce niveau. Un aide embrasse la racine de la verge avec les doigts, et attire doucement les téguments en arrière.

D'un seul coup de couteau, le chirurgien tranche la verge de haut en bas, perpendiculairement à son axe. 11 lie les vaisseaux ouverts et touche avec de l'alcool la surface saignante des corps caverneux pour arrêter l'hémorragie, Il cherche alors l'orifice de l'urètre. Si l'on a eu soin de recommander au malade de conserver son urine, la miction indique immédiatement l'ouverture du canal , presque toujours facile à découvrir. Ou place dans la vessie une sonde molle que l'on fixe à demeure jusqu'à guérison.

D'habitude la muqueuse urétrale faisant saillie, indique l'ouverture du canal sur la surface de section. On prétend cependant qu'il n'en est pas habituellement ainsi. C'est pour éviter les recherches que Barthélémy introduisait dans la vessie, avant l'opération, une sonde en gomme élastique.

Cette sonde, tranchée en même temps que la verge, vient, par suite de son élasticité, faire saillie au dehors après la section.

FiG. 255. — Amputation de la verge à la racine (Bouisson).

Ji. Phockdk kn uEUXTEMi's. — On Commence par diviser cii'cuiairement la peau. Quand elle s'est rétractée, on coupe le corps de la verge au niveau de la section des téguments.

y.PROCÉDKDE BouissoN. — Lorsqu'ou aniputcia vergcdans son corps, la miction continue de se faire assez naturellement : mais si la verge est coupée tout à fait à sa racine, le jet d'urine prend une direction fort gênante, par suite du manque de téguments à la partie inférieure et de la rétraction de l'oreane. Pour remédier à cet état, Boioisson commence par séparer le scrotum en deux parties suivant le raphé médian. L'amputation faite, on réunit séparément les lèvresantérieures et postérieures du scrotum, de chaque côté, de façon à obtenir deux bourses distinctes et séparées, entre lesquelles la verge conserve une certaine longueur.

0. Procédé DR Cabadié et Berger. — Ce procédé permet d'amputer avec la verge le bulbe de l'urètre.

1" Une sonde en gomme est introduite dans la vessie.

L" On divise le scrotum sur la ligne médiane, en deux parties qui, chacune, après la suture, forment une bourse distincte contenant un testicule.

3" La verge relevée sur le ventre, l'opérateur fait une incision courbe, à concavité supérieure, sur le scrotum, sous la verge, embrassant la racine des corps caverneux. Il dissèque la face inférieure du corps spongieux de l'urètre jusqu'à la portion membraneuse.

4" Une incision courbe, faite entre la racine de la verge et la symphyse pubienne, permet de diviser le ligament suspenseur et d'isoler la partie supérieure du pénis, également jusqu'à la région membraneuse.

5" On ponctionne d'arrière en avant, avec un bistouri étroit, l'urètre membraneux, et dans la plaie on passe deux chaînes d'écraseur. Embrassant les deux moitiés de la verge, elles servent à les sectionner en rasant les branches ascendantes de l'ischion.

L'accident le plus fréquent après l'amputation de la verge, est le rétrécissement progressif du nouveau méat urinaire. Pour y obvier, on suture la muqueuse urétrale avec la peau de la verge, qui l'attire au dehors et maintient béante l'on-

692 CATÎÎÉTERISMB DE L'URÈTHE

verture du canal. On peut aussi, avec Sédillot, diviser la paroi inférieure de l'urètre et la peau voisine pour former un hypospadias artificiel, ou, avec Ricord, enlever un petit lambeau cutané triangulaire à base antérieure, au-dessous de l'orifice de l'urètre, et fendant ensuite la paroi inférieure du canal, suturer la muqueuse divisée avec les lèvres de la plaie tégumentaire.

h) Écrasement linéaire. — Une sonde molle est placée dans le canal et la peau de la verge tirée en arrière par un aide. Avec une longue aiguille, on embroche à la fois, transversalement, et l'urètre et la sonde, en arrière des parties malades. Une forte ligature embrasse la verge en avant de l'aiguille. La chaîne de l'écraseur est appliquée à ce niveau et divise la verge. Il est indispensable d'agir avec lenteur pour éviter l'hémorragie.

c) Ligatare extemporanée. — Elle a été mise en usage par Maisonneuve qpiÏGOVi'^Q la verge avec son constricteur, sans placer de sonde dans le canal.

d) Cautère actuel. — Les parties voisines sont protégées par des compresses mouillées et la peau tendue à l'aide de pinces de Museux. On coupe la verge avec un cautère cultellaire, chauifé au rouge sombre seulement, pour s'opposer à l'écoulement du sang.

e) Galvano-cautère. — On se sert du couteau galvanique ou de l'anse à resserrement graduel, en ayant soin de ne porter le métal qu'au rouge sombre et d'agir avec une grande lenteur.

ART. IVkW. — flTHÉTÉKISME DE L'URÈTRE, CHEZ L'HOMME

Données anatomiques > — La longueur de l'urètre, mesuré eu Ijlace et dans l'état de flaccidité de la verge, est, chez l'homme adulte, de 13 à 18 centimètres.

L'urètre présente une coui'bure normale, à concavité antérosupérieui'e, dans ses portions prostatique et musculeuse et à l'origine de la portion spongieuse. Cette courbure résulte de ce que le col vésical est placé de 7 à 10 millimètres au-dessus de l'arcade pubienne, pendant que le c£tnal urétral passe de 15 à 25 millimètres au-dessous de cette arcade, au point oîi il traverse l'aponévrose

CATllKTERISME DK i; L'Ui-MRK

tm

moyenne du périn<!0. Peu prononcée cliez l'enfant, cette çourbun' iiu^iiuMite chez l'adulte et devient considérable chez le vieillard par le développement que prend la j)rostate.

Dans l'état de tlaccidité, la verge présente également une couibiire à concavité intérieure, ou mieux un coude, dont le sommet correspond à l'attache du ligament suspenseur, mais cette inflexion peut être supprimée par le relèvement de l'organe.

La largçur de l'urètre varie dans des limites assez faibles a l'etal physiologique. Le méat urinaire est souvent le point le plus

FiG. 25(j. — Bassin de riiomiiie. coupe médiane.

étroit du canal, mais une petite incision permet de l'agrandir. Derrière le méat, la fosse navieulaire présiente un diamètre de l"à 12 millimètres, puis le canal se réti-écit légèrement (7 à U millimètres) dans la portion spongieuse, pour s'élargir au niveau du bulbe, élargissement qui augmente avec l'âge et porto principalement sur la paroi inlérieuic.

Dans sa portion nuisculeuse, l'urètre présente un calibre varia- Ide, suivant l'état de contraction ou de relâchement des parois; enfin il se dilate tlans la portion prostatique et se termine au col vésical, ouverture éminemment dilatable.

Obstacles nortnaux. — Les obstacles au passage des sondes dans un canal sain sont :

694 CATHETERISME DE L'URETRE

1" La grande valvule qui existe normalement sur la paroi supérieure de l'urètre en arrière de la fosse naviculaire.

2^ La saillie de la paroi inférieure du canal en arrière du cul-dei-ac du bulbe, au collet du bulbe.

3° Le spasme de la portion musculeuse.

4'J La saillie de la lèvre inférieure du col vésicaL

Le premier obstacle, très rapprocbé du méat, peut être très facilement évité ; les autres sont tous placés sur la pai'oi inférieure de l'urètre. 11 y a donc tout avantage à guider les instruments sur la paroi supérieure du conduit, et cette paroi a été justement dénommée par Guyon, la j^aroî chirurgicale de l'urètre.

Division. — Le calliétérisme se divise en cathétérisme explorateur et cathétérisme évacuateur. suivant le but pour lequel il est pratiqué. Le manuel opératoire ne différant pas sensiblement dans les deux cas, il est plus rationnel d'étudier le cathétérisme suivant les instruments qui servent à le pratiquer.

Instruments.— On appelle sondes les instruments creux, cathéters les instruments pleins métalliques, bougies les instruments pleins et flexibles. Le vieux mot algalies est souvent encore employé comme synonyme de sondes. Au point de vue des manœuvres nécessaires à leur introduction, ces instruments sont ou rigides ou flexibles.

A. — AVEC l.ES INSTRUMENTS RIGIDES

Ces instruments sont en métal : argent ou maillechort pour les sondes de trousse et les sondes ordinaires, en étain pour les sondes dites de Mayor et les cathéters de Beniqué. Ces derniers jouissent d'une certaine flexibilité qui permet de modifier leur courbure suivant les circonstances.

La courbure des sondes a beaucoup varié. Nous avons à étudier : 1° le cathétérisme curviligne ou avec les sondes à grande courbure (Gély, Béniqué, Rècamier) ; 2° le cathétérisme avec la sonde à petite ou brusque courbure (Mercier); 3° le cathétérisme rectiligne (Amussat).

Tous les instruments métalliques doivent, avant leur introduction,être rendus aseptiques, être légèrement échaufies par le frottement avec un linge sec, être graissés ou huilés. Leur

IN. THUMKNTS Rir.ll'KS 695

s:ui-tace doit être lisse, et s'il s'agit de sondes, les bords de leurs veux doivent être bien émoussés. Les instruments coni[)Osés (le deux i)arties (sondes de trousse) doivent ne présenter aucune aspérité, et les pièces en être si solidement unies qu'aucune disjonction, qu'aucun mouvement ne soit possible pendant leur introduction.

Un instrument introduit dans l'urètre donne deux sensations dilférentes qu'il importede bien distinguerfA'eZe^w^^y; l"" la sensation de résistance due à un obstacle au-devant du bec de l'instrument; 2" la sensation de pression due au frottement de la sonde contre les parois du canal.

Position du patient. — La position du malade doit être telle que toutes les parties de son corps soient dans le relâchement le plus complet, car toute contraction détermine par action rétlexe la contraction des muscles urétraux.

Reliquet résume ainsi la position du patient :

1° Hahitus debout. — Il faut placer le malade debout, lei jambes légèrement écartées, les reins parfaitement appuyés contre un meuble, le tronc droit, la tête droite, la bouche ouverte, les yeux dirigés devant lui.Mieux encore, dans cette position, on s'arrange de façon que tout le dos soit appuyé.

'2" Hahitus couché. — Il faut que le sujet soit couché horizontalement sur le dos, la tête légèrement relevée, la bouche ouverte. Les jambes fléchies et écartées doivent reposer, non pas sur les talons, mais sur leur face postéiieure, ce qui s'obtient à l'aide d'un coussin transversalement placé sous les jarrets.

3"' Le malade qui se sonde lui-même doit se tenir debout, les jambes légèrement écartées, le tronc un peu penché en avant (position de la miction normale), puis il fait ce léger effort du début de la miction, qui s'accompagne du relâchement des muscles constricteurs de l'urètre, et dans cet état il pousse la sonde dans le canal.

Position du chirurgien. — Pourlecathétérisme évacuateur, le chirurgien peut se placer à gauche de son malade ; la position des mains est plus naturelle et nous parait faciliter la manœuvre. Cependant, d'une façon générale, la position à droite est préféi-able, car elle [leut être conservée pour

CATllETERIS.ME DE l.'URETRB

l'exploration du canal avec des bougies, et elle est indispensable pour la pratique des opérations.

•I. Gathétérisme CURVILIGNE. — La courbure des instruments est à peu près la même que celle de la portion curviligne de l'urètre. L'opération comprend trois temps.

1' Du méat au collet du bulbe. — Le malade est couché près du bord droit du lit, le chirurgien placé de ce côté. L'opérateur saisit la verge de la main gauche et la relève vers le ventre. Il écarte avec le pouce et l'indicateur les lèvres du méat, pendant que l'annulaire et le médius attirent le prépuce eu arrière et découvrent le gland. La sonde est saisie de la main droite près de son pavillon et par sa partie rectiligne, le pouce placé du côté de sa convexité, les autres doigts lui faisant face.

Si le canal est sain, il j a tout avantage à se servir d'un instrument de gros calibre qui déplisse plus facilement la muqueuse urétrale. Ces instruments sont gradués par numéros suivant leur diamètre. Dans la tilière Charrière^ les

FiG.25T . — Cathéter de BiiNiQCii.

numéros successifs diffèrent de 1/3 de millimètre, dans la graduation de Bèniquè l'unité est de 1/6 de millimètre. Le point de départ étant le même, on voit que chaque numéro des cathéters de Béniqué correspond à un numéro moitié plus petit de la série de Charrière et vice versa.

Le bec delà sonde, introduit dans le méat, évite la valvule supérieure, et parcourt la portion spongieuse du canal, lentement et sans effort, pendant que lé êorps de la sonde reste dans le plan médian du corps, le pavillon tout près de la paroi abdominale. La verge ne doit être que très modérément tendue par la main gauche, pendant que la main droite pousse doucement l'instrument jusqu'au cul -de-sac du bulbe.

<'ette mano'uvre peutêire avantageusement modifiée, sur-

insthumi:nts rigidi-s

tout chez Ioj; persoiiues un peu obèses. La verge, au lieu

d'être ramenée vers le ventre et dans le plan médian, est

ilirijrée vers l'aine droite du malade. L'opérateur tient la

sonde parallèle au pli de l'aine, il introduit sou bec dans

le canal, et la pousse

doucement dans cette

diiectionjusqu'à ce que

le bec soit arrivé sous

l'arcade pubienne et

dans le cul -de-sac du

bulbe.

2° Bu bulbe à la vessie. — Pour franchir le collet du bulbe devant lequel son bec se trouve placé, la sonde doit être très légèrement relevée, de façon à suivre exac tement la paroi supérieure du canal. Si elle avait *été couchée dans l'aine droite, il faut en même temps qu'on l'é- Icve, ramener son pavillon dans le [ilan médian du corps, sur la paroi abdomii aie. On imprime alors à Fin- -trunient nu mouvement

de rotation autour du centre de courbure du canal, et un mouvement de propulsion d'avant en. arrière, qui le fait traverser les portions membraneuse etprostatiqu(> de l'urètre et pénétrer dans la vessie. Le i>avillon s'élève au-dessus du ventre, et décrit de haut en bas un arc de cercle dans le plan médian du corps, jusqu'à ce que la sonde soit abaissée entre les cuisses et le bec parvenu dans la ve&sie, ce qu'annonce la sortie de l'urine. Les mouvements imprimés a hi sonde doivent toujours l'ère avec la ['lus grande dou-

'ii.. :.'0S. — MaiuLHivie du ("nthétéiisine uvec la sonde courbe.

. intriHiucfiou de In sonde; h, sonde et verp> ri'li— véps; fi, sonde l'tviTgo abaissées; c, main uniicli' llxanl la v< rso.

698 CATHETERISME DE L'URETRE

ceur; l'instrument pénètre de lui-même, le doigt le maintient dans une bonne direction.

Avec les sondes de trousse, et à plus forte raison avec les sondes de Gély et de Rècamier, le mouvement de rotation l'emporte sur la propulsion. Avec les cathéters de Béniqué au contraire, le mouvement de propulsion doit être plus prononcé, et le doigt placé sur le pavillon s'opposera à un mouvement de rotation ou d'abaissement trop rapide, dans leqiielle bec viendrait buter contre la paroi supérieure du canal. '

La difficulté éprouvée à franchir le collet du bulbe peut tenir à plusieurs causes : 1° souvent on abaise le pavillon trop tôt, alors que le bec de la sonde n'a pas dépassé l'arcade pubienne: 2° le bec de l'instrument suit la paroi inférieure du canal et reste engagé dans le cul-de-sac du bulbe. On a conseillé de diriger l'instrument avec les doigts de la main gauche placés sous le périnée, ou avec un doigt introduit dans le rectum.Ces deux procédés donnent de bons résultats. Il suffit souvent de retirer la sonde vers soi, et de s'attacher ensuite, en la poussant, à bien suivre la paroi supérieure du conduit pour entrer directement dans le collet du bulbe. On réussit quelquefois mieux en abandonnant la verge à elle-même, qu'en la tiraillant fortement comme on le fait d'habitude. Jamais il ne faut mettre de force dans ces tentatives, car les fausses routes sont faciles à ce niveau.

Si le spasme de la région musculeuse arrête un instant le bec de la sonde, une légère pression maintenue quelques instants suffit habituellement pour vaincre cet obstacle. A l'état normal, la région prostatique et le col vésical ne présentent pas d'obstacle. Quelquefois cependant, la lèvre inférieure du col est assez saillantepour arrêter le bec de la sonde et nécessiter un abaissement plus qu'habituel du pavillon de l'instrument.

3° Sortie de la sonde. — ■ La sonde est saisie de la main droite, le pouce appliqué sur l'ouverture du pavillon, la main gauche retenant la verge. On fait décrire à la sonde un mouvement de rotation d'arrière en avant, qui ramène son bec sous l'arcade pubienne ; puis, la dirigeant vers l'aine

INSTRUMKNTS RiOlDKs fiÇ)9

droite, on la tenant dans le plan médian, on la retire doucement. Le pouce appliqué sur l'oriliee du pavillon empêche l'urine contenue dans la sonde de s'échapper au dehors et (le souiller le malade et le lit, avant qu'elle n'ait été déposée dans le vase qui. placé entre les cuisses du patient, sort à recevoir le liquide extrait de la vessie.

Tour de maître. — Voici en quoi consiste ce^e ma ua'uvre. Placé à droite, à g'auche, ou entre les cuisses du malade, le chiruigien, tenant la verii-e de la main gauche, [irend la sonde de la main droite et l'introduit dans l'urètre, sa concavité dirigée en bas. Il la conduit ainsi jusque sous l'arcade pubienne, son bec cont:e la paioi inférieure, dans le cul- de -sac du bulbe. Il fait alors décrire au pavillon, de droite à gauche ou inversement, un demi-tour complet qui le ramène sur la ligne blanche abdominale et place la coucavité de la sonde en haut. En même temps il pousse l'instrument en avant. Le bec traverse le collet du bulbe, et la sonde dont la courbure est dirigée dans le sens de celle du canal fianchit les i-c'gions musculeuse et prostatique et pénètie dans la vessie.