A . — AU-DESSUS DU D EJT 1 T PECTORAL

Données anatomiques. — L'axillaire, au-dessus du petit pectoral, est comprise dans l'aire d'un triangle formé par le bord inférieur do la clavicule, le bord supérieur du petit pectoral et la paroi thoraciquc.

Elle est recouverte : par la peau, le tissu sous-cutané avec quelques fibres du peaucier, les branches sus-claviculaires du plexus cervical superficiel, l'aponévrose d'enveloppe, le faisceau claviculaire du muscle grand pectoral, l'aponévrose coraco-claviaxillaire, assez forte pour avoir reçu le nom de ligament coi-acoclavioulaire interne. Cette aponévrose se dédouble pour envelopper le petit pectoral; en haut, elle s'attache à la gaine fibreuse du muscle sous- clavier; en dedans sous l'os et contre le thorax, elle est traversée par la veine céphalique qui la perfore pour se jeter dans la veine axillaire. Quelquefois la jugulaire externe descend au-devant de la clavicule pour venir se jeter dans la veine céphalique; ou bien la céphalique passe entre la clavicule et le muscle sous-clavier pour rejoindre la jugulaire externe. L'aponévrose coraco-axillaire est également traversée par les branches de l'acromio-thoracique.

Au-dessous de l'aponévrose, un tissu cclhdeux où l'on trouve la veine axillaire, accolée au thorax, et placée en dedans et on avant de l'artère qu'elle recouvie presque conq)lètement.

Il existe souvent un canal veineux collatéral au côté externe do l'artère, déjà cachée par le confluent de§ veines céphalique et

LIGATURE DES ARTERES

axillaire. Les nerfs du plexus JDi-achial sont, en dehors des vaisseaux, très rapprochés.

L'artère ne fournit de branches qu'à hauteur du petit pectoral, mais l'acromio-thoracique émerge et se divise au bord supérieur de ce muscle.

FiG. H. — Rapports de l'artère axillaire au-dessus du petit pectoral (côté gauche).

A, veine axillaire ; B, section de la peau; a, clavicule; 6, section du grand pectoral ; c, deltoïde; d, petit pectoral.

Procédés opératoires, — On a conseillé :

a) Une incision oblique en bas et en dehors (Keate, Ph.

Roux, Lisfranc) ; elle conduit sur le petit pectoral.

h) Une incision verticale (Marchai de Calvi), très

gênante.

c) Une incision semi lunaire, convexe en hRSfJIogdsonJ.

d) Une incision en L, dont une branche est transversale, l'autre oblique en bas et en dehors et plus courte (Chamberlaine, Marcellin Diival). Bonne, mais non indispensable.

LIGATURE DE L'AXILLAIRE 51

c) Une incision transversale, parallèle au bord inférieur do la clavicule (fig. 6, E).

Opération. Procédé conseii.lé. Position d'incision. — Dc'cubitus di)rsa], le moignon de l'épaule malade un peu relevé et porté en arrière, le bras dans une légère abduction. On reconnaît la clavicule, l'apophyse coracoïde, la branche de communication entre les veines céphalique et jugulaire externe, qui passe devant la clavicule.

1° Immédiatement, ou un demi-centimètre au-dessous de la clavicule, on fait une incision transversale qui, commencée près de l'apophyse coracoïde et de l'interstice deltoïdo-pectoral, se porte en dedans, dans une étendue de 9 à 10 centimètres. On coupe la peau, lepeaucier, la couche sous-cutanée et l'aponévrose superficielle, en ménageant la veine céphalique dans l'angle externe de la plaie.

2"^ On divise directement les fibres du grand pectoral au ras de la clavicule, dans toute la longueur de la plaie.

3° L'aponévrose coraco-claviculaire est à découvert. On la déchire avec le bec d'une forte sonde cannelée, car elle est très résistante, aussi près que possible de la clavicule, sous le sous-clavier, en ménageant l'embouchure et la partie profonde de l'a veine céphalique que l'on attire en bas et en dedans.

4° Position de recherche. — Le bras est légèrement rapproché du thorax. Ecartant doucement le tissu celiulograisseux, on se porte dans la partie interne de la plaie, contre la paroi thoracique. On reconnaît la veine axillaire, volumineuse et cachant complètement l'artère.

5*^ Dégageant délicatement la veine à son bord externe, on l'attire en avant et en dedans vers le thorax, avec un crochet mousse ou avec l'indicateur gauche qui la met à l'abri.

6" En dehors et au-dessous de la veine on trouve l'artère; on la dénude et on passe un fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée de bas en haut et de dedans en dehors du côté de la veine. L'index gauche porté au côté externe de l'artère écarte les nerfs et reçoit le bec de l'instrument qu'il amène au dehors. On s'assure de nouveau

52 LIGATURE DES ARTERES

que le cordon soulevé par la ligature est bien l'artère, et l'artère seule j puis on serre le fil en se rapprochant autant que possible.de la clavicule pour s'éloigner de l'origine de l'acromio-thoracique.