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Elle se pratique soit de dedans en dehois (urét; otuniie iutei'iic). soit de dehors en dediius ( urt'trotomie externe)/

RETRECISSEMENTS DE L'URETRE

a) Urétrotomie interne. — Elle se fait soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière. La première méthode n'est applicable qu'aux réirécissements assez larges pour se laisser traverser par des instruments ayant au moins 2 millimètres de diamètre. Elle est cependant préférée par Thompson, comme plus sûre et plus précise.

Aujourd'^hui la hauteur de l'incision est limitée à 4 et au plus à 6 millimètres. Elle se fait sur la paroi inférieure ou mieux sur la paroi supérieure du canal.

Nous ne signalerons que les urétrotomes de Maisonneuve, de Sédillot et de Yoillemier. Les deux derniers présentent une lame tranchante dans toute son étendue, mais qui peut être cachée à volonté dans une gaine, mobile comme elle.

Ils sont droits ou courbes. Plus compliqués que l'instrument de Maisonneuve, ils n'ont même pas l'avantage de préserver plus sûrement de toute atteinte les parties saines du canal. L'urétrotome de Maisonneuve remplit parfaitement toutes les indications. Il se compose de quatre pièces :

1° Une fine bougie de gomme élastique, conductrice, très flexible, terminée à son pavillon par un ajutage métallique creusé d'un pas de vis pour se fixer solidement sur le tube cannelé.

2" Une tige métallique, dont le

FiG. 269. — Urétrolome de Maisonneuve.

INCISION DU RÉTRICCISSKMKNT 715

diamètre no doit pas dépasser 1 1/2 à 2 millimètres. Elle est courbe, assez Hexible pour pouvoir être courbée à volonti', l)art'aitement lisse, et cannelée profondément sur sa convexité ou sa concavité. Son extrémité vésicale est munie d'un pas do vis poHr recevoir la bougie conductrice ; son pavillon, d'un anneau destiné à la maintenir.

3" Un mandrin métallique flexible, solide, d'assez petite dimension pour glisser dans la cannelure de la tige. A son extrémité vésicale, le mandrin porte une lame en dos d'âne, do 5 à 7 millimètres de hauteur, mousse à son sommet, coupante sur ses bords antérieur et postérieur. C'est une sortude triangle dont la base est fixée dans la gouttière de la tige et fait coi-ps avec le mandrin. A son extrémité externe, ce mandrin se termine par un bouton qui sert à le manier. Sa longueur comme celle de la tige canneléeest de SOcentimètres environ.

i° Enfin, une tige métallique pleine, droite ou courbe, parfaitement lisse, sur l'extrémité de laquelle peut se fixer solidement la bougie conductrice.

Opération. — Tenant la verge de la main gauche, l'opérateur placé à la droite du malade, couché sur le bord du lit

l'"io. 270. — Urétrotoniie interne.

", Vfssii'; '., v.Tgc; -■. rélréoissemeiit ; 1. soniio conductrice; 2. ligo canneloo:

3, lame de l'urélrotome.

et le bassin élevé, fait pénétrer la bougie conductrice jusqu'au delà du point rétréci. Cette introduction doit se faire avec lenteur pour éviter que la bougie ne se replie devant l'obstacle au lieu d'y pénétrer. Son arrivée au col de la vessie se traduit par un vif besoin d'uriner. La main qui la déplace éprouve une sensation de frottement.

716 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETRE

La bougie est alors vissée sur la tige cannelée, et sert à la conduire dans le rétrécissement qu'elle traverse à sa suite, la concavité de la tige étant dirigée en haut et en avant, suivant la courbure du canal. A mesure que la tige avance, la bougie se pelotonne dans la vessie. Quand l'instrument a traversé la coarctation, on le maintient fixement; s'il est cannelé sur sa convexité, la cannelure dirigée en bas correspond à la paroi inférieure du canal. Gosselin préfère la tige cannelée sur sa concavité. L'appuvant fortement sur la paroi inférieure du canal qu'elle déprime, il établit audessus un petit passage qui facilite l'action de la lame.

Confiant à un aide la tige cannelée, maintenue en contact avec la paroi supérieure de l'urètre, l'opérateur engage la lame dans la cannelure. De la main gauche il saisit la verge et l'attire en avant pour effacer les replis de la muqueuse urétrale, pendant qu'avec la main droite, il fait progresser le mandrin. La résistance éprouvée lui indique le moment où la lame arrive sur le rétrécissement. Il augmente la pression de façon à couper peu à peu la partie coarctte, puis l'obstacle franchi, il promène la lame d'avant en arriére et d'arrière en avant pour compléter la division. Le mandrin et la tige cannelée sont alors retirés, la tige dévissée, et la bougie conductrice laissée dans le canal est fixée sur la tige pleine. Sur cette tige, on fait glisser une sonde de gomme ouverte aux deux bouts, et percée de deux larges yeux à son extrémité vésicale. Quand elle est parvenue dans la vessie, on retire la tige et la bougie conductrice. Une sonde est laissée à demeure pendant quarante-huit heures.

h) Urétrotomie externe. — C'est la division du rétré cissement faite de dehors en dedans. Elle se pratique avec ou sans conducteur.

y.. Urétrotomie eiterne sur conducteur. — Le malade est placé dans la position de la taille, les jambes et les cuisses largement écartées, le bassin dépassant un peu le bord de la table, pour mettre la région bien à découvert.

L'opérateur introduit dans l'urètre un cathéter cannelé sur sa convexité et le conduit au delà du rétrécissement. Le cathéter de Syme c:vt d'un ])on usage. Mince et cannelé dans

INCISION bVi RKTRECI.SSKMKNT 717

sa portion courbe, il est épais et plein clans toute sa partie droite. Introduit dans l'urètre, sa partie mince et g\ cannoh'e traverse la coarctation, sa })artie renllée ff est arrêtée par le rétrécissement dont elle marque ainsi la limite anti'rieure. On le confie à un aide qui le maintient exactement sur la ligne médiane on même temps qu'il fixe la verge.

L'opérateur divise alors la peau exactement sur la ligne médiane au niveau du rétrécissement, dans une étendue de à à 5 centimètres, et pour suit la section des parties molles dans la profondeur, jusqu'à ce que son index gauche qui lui sert de guide, sente au fond de la plaie la rainure du catli('tcr. Si l'on ne possède pas l'instrument de Sf/me, on porte dans le canal, sur le cathéter ordinaire, une grosse sonde de gomme ou de métal qui, arrêtée par le rétrécissement, en in dique de même la limite antérieure.

Prenant le cathéter de la main gauche, l'opéra teur glisse dans sa cannelure mise à jour la pointe d'un bistouri droit, et divise le rétrécissement, soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant.

A. Richard introduit d'abord dans la vessie, une bougie conductrice, un peu plus longue que celle de Maisonneuve. A son petit écrou terminal, se visse un cathéter d'étain, cylindrique, rectiligne, court, du- n" 40, cannelé sur sa face convexe dans une petite étendue. Poussant devant lui la bougie, le cathéter parcourt toute la portio:i non rétrécie de l'urèlre et est arrêté i)ar la coarctation. Sur sa cannelure on divise le canal, puis on le retire et on le dévisse. Par la plaie périnéale, on passe un crochet mousse dans la bougie conductrice et l'on dégage par la plaie son ])out pourvu d'un écrou. On ,y visse alors une sonde cannelée d'areenl. et sur la „ ^,^ ^ ^

, 1 11 '' . . •'"^- -'1 — Conducteur

cannelure graduellement poussée vers de s;vm£