RÉTRÉCISSEMENTS Î>E L'URÈTRE

la vessie, on coupe avec des ciseaux toute la partie rétrécie de l'urètre. La sonde porte, en arrière de sa cannelure, une olive de 7 millimètres, qu'on pousse à mesure vers le col vésical. Dès qu'elle y peut pénétrer, il n'y a plus rien à inciser.

Une sonde à demeure est alors introduite dans la vessie. Mais son passage n'est pas toujours facile, car introduite par le méat, elle tend à sortir par la plaie et non à s'engager

FiG 272. — Urétrotomie externe.

'«, incision cutanée; b, main gauche de l'aide relevant les bourses; c, main droite tenant; d, le cathéter; e. verge; f, anus.

dans la partie postérieure du canal. Syme la fait glisser sur un petit mandrin concave, conduit dans la vessie le long du cathéter; Bœckel, sur un petit gorgeret boutonné.

On peut tout simplement placer la sonde dans la vessie en l'introduisant par la plaie. On fixe solidement son pavillon au bec d'une autre sonde plus petite, conduite par le ..méat jusque dans la plaie p'rin^ale. En retirant cette dernière d'arrière en avant, on entraîne avec elle la sonde à

INCISION DU RETRECISSEMENT 719

demeure qui occupe ainsi toute la longueur de l'urètre. Sèdillot a muni le pavillon de la sonde vésicale d'un crochet, qui, saisi dans l'anneau d'une petite bougie poussée par le méat jusque dans la plaie, permet d'attirer la sonde dans la jjartie antérieure du canal.

[i. Drétrotomie externe sans condactear. — Diviser directement un rétrécissement de dehors en dedans, sans ouverture préalable de l'urètre sain, est chose fort délicate; mais on peut s'aider d'une boutonnière antérieure ou postérieure à la coarctatioa.

r^ Urétroioiiiie externe, après boutonnière antérieure.— Même position du malade. Un cathéter cannelé ou une grosse sonde métallique est introduite dans l'urètre et conduite jusqu'au point rétréci. Maintenue sur la ligne médiane par un aide qui relève les bourses, elle sert de guide pour l'ouverture du canal. Le conduit ouvert, on explore avec un stylet cannelé la surface antérieure du rétrécis sèment, et l'on cherche son ouverture. Lorsqu'on l'a découverte, on pousse le stylet dans le rétrécissement, sa cannelure dirigée en bas, et sur ce conducteur on divise la coarctation d'avant en arrière.

Gouley, de New-York, se sert d'un cathéter terminé par un petit orifice à l'extrémité vésicale de sa cannelure. Par ce trou, on fait passer une fine bougie de baleine qui, engagée dans le réti'écissement, sert de conducteur à un petit couteau de Weber, avec lequel on divise la coarctation.

2'^ Urètrotomie externe après houtonnière postérieure. — Deux cas peuvent se présenter : ou bien il existe des fistules urétrales qui permettent de conduire uu instrument dans la partie postérieure de l'urètre ; ou bien il n'y a pas de fistule.

X. Dans ce dernier cas, on peut, avec Vidal et Demarquay.zWev chercher la portion membraneuse ou prostatique de l'urètre, par une incision curviligne faite au devant de l'anus. Si la ponction de la vessie a été pratiquée, on peut par cette ouverture introduire une sonde dans la vessie. On cherche ^\ovs à engager ly l?çç de cette sonde dans le co|

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vésical.Si on y peut parvenir, la sonde estpoussie d'arrière enavant,jusqu'àcequeson bec soit arrêté par la coarctation. Maintenue par un aide, elle sert de guide pour l'o a verture de l'urètre en arrière du rétrécissement.

8. Dans le cas où il existe une fistule, Syme, commence par la dilater. Il engage dans le trajet fistuleux un cathéter courbe, cannelé sur sa concavité, et lorsque l'instrument a pénétré dans la vessie, il le confie à un aide. Il introduit alors dans l'urètre, par le méat, son cathéter à extrémité vésicalë courbe, mince et cannelée sur sa convexité et à partie droite, pleine et volumineuse, et le conduit jusqu'au rétrécissement. Plaçant l'index gauche dans le rectum, pour soutenir l'instrument engagé dans le trajet fistuleux, il prend de la main droite le cathéter qui occupe la partie antérieure de l'urètre, et le pousse avec force, d'avant en arrière, dans la direction normale du canal. Il traverse ainsi la coarctation. Quand le bec du cathéter antérieur est arrivé dans la cannelure du cathéter postérieur, on a créé un rétrécissement franchissable et franchi par l'instrument. Prenant alors un bistouri dont le dos de la lame appuie sur la pulpe de l'indicateur droit, dont le manche est fixé dans la paume de la main tenue en supination, on enporle la pointe par le trajet fistuleux, et le long de la cannelure du cathéter postérieur, jusqu'à la rainure du cathéter antérieur. En ramenant le bistouri d'arrière en avant, la pointe dans la rainure du cathéter antérieur, on divise le rétrécissement dans toute sa longueur.

La boutonnière postérieure pratiquée, on peut également chercher avec un stylet cannelé flexible, l'ouverture postérieure de la coarctation. Ce stylet engagé dans le rétrécissement d'arrière en avant et la cannelure en bas, sert de conducteur pour diviser le tissu et la coarctation. On met une sonde à demeure, par une des pratiques que nous avons indiquées.