B. — DERRIÈRE LE PETIT PECTORAL

Données anatomiques. — L'artère est placée entre les deux branches d'origine du nerf médian,- la veine est en avant et en dedans. Presque toutes les collatérales naissent de cette partie du vaisseau. L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané où rampe la veine céphalique dans l'interstice deltoïdo-pectoral, le muscle grand pectoral, le petit pectoral dans un dédoublement de l'aponévrose coraco-clavi-axillaire, et du tissu cellulo-graisseux.

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal, le bras moyennement écarté du tronc. On reconnaît l'interstice deltoïdo-pectoral à la vue et au toucher.

1° On commence sur le bord inférieur de la clavicule, à quelques millimètres en dedans de l'interstice deltoïdopectoral, une incision cutanée que l'on conduit en bas et en dehors, parallèlement à cet interstice, dans une étendue de 7 à 8 centimètres. Elle n^téresse que la peau (tîg. 6, F).

2° Faisant réclinfer en dehors la veine céphalique dégagée, on ouvre l'interstice deltoïdo-pectoral ou, pour plus de sécurité, on divise avec le bistouri la couche charnue en dedans de l'interstice, laissant dans la lèvre externe de la plaie quelques fibres du grand pectoral.

3° Position de recherche. — Ramenant le bras dans l'adduction, on met à découvert le petit pectoral. On le dégage et on l'isole avec l'indicateur gauche, puis glissant le doigt sous le muscle, de bas en haut, on l'accroche et on le divise à petits coups avec un bistouri boutonné, conduit sur la pulpe du doigt. On évite l'acromio-thoracique couchée sur son bord supérieur.

4° Ecartant largement les lèvres de cette plaie profonde, on déchire le tissu cellulaire et l'on tombe sur le paquet vasculo-nerveux. La veine axillaire est laissée en dedans ; l'artère entre les branches d'origine du médian est lentenient