LIGATURE DE L,'A\ILL\IRE

dc'nudro, puis on passe le fil avec une aip^uille courbe, engagée du côte de la veine, en s'éloignant autant que possible do la naissance des cuilatérales.

;VC-tJIiSSOUS DU IMiTIT PUCTOR.VL OU DANS L'a I SS E L L E

L'artorc est suporiîcielle et facilement accessible, elle no fournit aucune collatérale dans cette partie. La veine axillaire est en dedans et en arrière de l'artère, plus rapprochée de la peau ; les nerfs médian et musculo-cutané en avant, les autres troncs nerveux en arrière du vaisseau.

L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose axillaire sous laquelle rampe la veine basilique.

Points de repère. — La saillie du paquet vasculo-nerveux, le coraco-brachial, les troncs nerveux du bras. Opération. — Décubitus dorsal.

Position d'incision. — Le bras dans l'abduction com-

Vio. 12. — Ligature das arlèi'cs.

A, axiUalre dnus l'aisselle ; B, luimérale, partie moyenne du bras.

plète, la main en position moyenne. L'opérateur, pour le côté droit, se place en arrière de l'épaule, le corps fortement penché en avant. A gauche, il se place contre le liane du malade, en dedans du bras et s'accroupit légèrement. L'aisselle doit être bien éclairée, un aide maintient le membre. On sent avec le doigt, on voit souvent, à la n'union du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'aisselle, sous le

bord tendu du grand pectoral, la saillie formée par le paquet vasculo -nerveux, dirigé dans l'axe du bras (fig. 12, A).

1° Tout à fait au sommet de l'aisselle, et non au delà ou en deçà, sur sa paroi externe, en dehors et un peu en avant du paquet vasculo-nerveux reconnu, derrière le bord du grand pectoral, on commence une incision cutanée, que l'on conduit de haut en bas, parallèlement aux vaisseaux, dans une étendue de 7 à 8 centimètres. On divise successivement la peau et la couche sous-cutanée, ménageant la veine basilique qu'on fait porter en arrière, si elle est encore superficielle.

2° Sur la sonde cannelée, après avoir reconnu le muscle coraco-brachial, en avant de la veine basilique, on divise l'aponévrose de bas en haut, mettant à découvert le bord interne de ce muscle et ses fibres charnues.

3° Au travers du mince feuillet fibreux qui forme la paroi postérieure de la gaine du coraco-brachial, on reconnaît les troncs nerveux de dedans en dehors, ou mieux d'avant en arrière, dans la situation du bras. Le premier et le plus voisin est volumineux, c'est le médian.

4° Déchirant doucement avec le bec de la sonde le feuillet fibreux précité, on met le médian à découvert.

5" Position de recherche. — Le bras mis dans l'adduction, on reconnaît et on écarte en dedans et en arrière, soit avec l'index gauche, soit avec un crochet mousse, le nerf médian. Lumédiatement derrière le nerf soulevé, et dans la profondeur de la plaie, on trouve l'artère. La veine axillaire reste en dedans et ne gêne pas la manœuvre. On dénude l'artère et on passe le fil au-dessous, avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, c'est-à-dire de dedans en dehors et d'arrière en avant.

Au lieu de récliner le nerf médian en dedans et en arrière, on peut l'écarter en dehors et en avant; on trouvera l'artère à son côté interne et plus profondément. On peut enfin compter deux troncs nerveux, de dedans en dehors ou inversement, et, les écartant des nerf svoisins, pénétrer dans la profondeur; on tombe sur l'artère.

UGATL'RK DE L'HUMERALE 55

fi XV, — LIGATURE DE I.'aRTÈUE (ILMÉRALE

Données anatomiques. — L'artère Immérale, continuation de l'axillaire, s'étend du bord inférieur du grand pectoral à la partie supérieure de l'avant-bras. Son trajet est marqué par une ligne qui, de l'union des tiers moyen et antérieur de la paroi externe de l'aisselle, se porte au milieu du pli du coude. D'abord placée à la face interne du bras, contre le bord interne du coraco-bracbial, puis du biceps, muscle satellite qui la recouvre chez les sujets tiès musclés, elle s'incline en avant à la partie inférieure du membre.

Recouverte par la peau, le tissu sous -cutané où rampe la veine basilique et l'aponévrose brachiale, elle est accompagnée par le nerf médian qui d'abord à son côté externe, la croise en avant, vers le milieu du bras, pour se porter en dedans.

Eu arrière, elle l'epose sur l'aponévrose interrausculaire interne qui cache le nerf cubital ; en dehors, sur l'humérus et le brachial antérieur. Elle est accompagnée par deux veines, dont l'interne est habituellement plus volumineuse en haut, veines réunies par des anastomoses transversales, fort gênantes pour la ligature.

Outre des branches nombreuses et peu régulières, elle fournit en haut l'humérale profonde, en bas la collatérale interne.

L'anomalie la plus fréquente est la bifurcation prématurée de l'artère, dont une des branches de division reste superficielle jusqu'à l'avant-bras.

L'artère huméralese lie, soit au tiers moyen du bras, soit au pli du coude.

A . — AU TIERS MOYEN DU BRAS (Ûg. 12, B)

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal. Le bras écarté du tronc à angle droit, la main et l'avant-bras dans une position mo^'enne, maintenus et soutenus par un aide, le malade sur le bord du lit. L'opérateur se place en dehors ou en dedans du membre.

II reconnaît le bord interne du biceps, la corde du médian, les battements de l'artère, la ligne de direction, le trajet de la veine basilique.

l*' En avant du cordon du médian, sur le bord interne

du biceps, dans le tiers moyen du bras, on fait une incision de 6 à 7 centimètres. On divise successivement la peau, puis avec précaution le tissu sous-cutané, ménageant la veine basilique, qui est réclinée vers la lèvre postérieure de la plaie.

2° On coupe l'aponévrose sur le bord interne du biceps, dont les fibres cliarnues sont mises à découvert, premier point de ralliement. Ce muscle, s'il est volumineux, cache l'artère ou la fait porter un peu en avant.

3° Position de recherche. — L'avant-bras légèrement fléchi. Au travers de la gaine postérieure du biceps, on reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On déchire doucement ce feuillet avec le bec de la sonde cannelée, on dégage le nerf médian, second point de ralliement et on l'attire en dehors.

4° On sépare l'artère de ses veines satellites, évitant les canaux de communication, et on passe le fil avec une aiguille courbe, engagée du côté du nerf médian.

Si l'on incise la peau et l'aponévrose directement sur le paquet vasculaire ou en dedans du biceps, on s'expose à ouvrir la cloison musculaire interne, et, prenant le nerf cubital pour le médian, à s'égarer dans les fibres du triceps brachial.

B. — AU PLI DU CODDE (flg. 13, E )

Données anatomiques. — L'artère est recouverte par la peau, la couche sous-cutanée, où rampe la veine médiane basilique parallèlement au vaisseau et souvent directement au-dessus, l'aponévrose d'enveloppe et l'expansion aponévrotique du biceps. Elle est accompagnée par deux veines placées en dehors et en dedans, ou en avant et en arrière, et reliées par des canaux de communication nombreux et gênants.

Le nerf médian est en dedans de l'artère, quelquefois à prèsd'un centimètre. La ligature doit être faite exactement au pli du coude, déterminé par la flexion de l'avant-bras.

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal ; le bras légèrement écarté du tronc, l'avant-bras étendu, la

LIGATURE DE L'HUMKRALE 57

main dans la supination; le membre repose sur le lit ou est maintenu par un aide. On reconnaît : le trajet de la veine médiane basilique, le tendon du biceps, les battements du vaisseau; on s'assuio qu'il n'y a pas d'anomalie.

1" On fait le long du bord interne du biceps et de son tendon une incision de G centimètres, dont le milieu répond exactement au pli du coude. Elle est oblique en bas et en dehors et n'intéresse que la peau.

3" On reconnaît la veine médiane basilique ; on divise le fascia superficialis, le long de son bord externe, et on la fait récliner en dedans, côté de ses affluents.

3'^' On coupe l'aponévrose sur la sonde dans toute l'étendue de la plaie. La sonde est glissée de haut en bas , sous l'expansion aponévrotique du biceps, le long du tendon de ce muscle. On soulève ce feuillet tibreux sur la sonde et on le coupe, le bistouri tenu ferme, à cause de l'obliquité de ses fibres.

4'' Position de recherche. — On fait fléchir légèrement l'avant-bras. Près du bord interne du tendon bicipital, on trouve l'artère et ses veines couchées sur le brachial antérieur. Le nerf médian est très en dedans ; habituellement on ne le voit pas. Si on le prend comme point de ralliement, ce qui ne doit se faire qu'exceptionnellement et pour se remettre sur la voie, il faut cher-

FiG. 13. — Ligature des artères.

A. mdiale au tiers supiSrieur; B, radiale ,iu tiers iiifiiriour; C, cubitale au liors inférieur ; D, cubitale au tiers inoyon; E, buméralc nu i>li du coude.

58 LIGATURE DES ARTERES

cher les vaisseaux à son côté externe. L'artère, dénudée, on passe le fil de dedans en dehors.

§ XVI. — LIGATURE DE l'aRTÈRE RADIALE

Branche externe de bifurcation de l'humérale, l'artère radiale, née à un ou deux travers de doigt au-dessous du pli du coude, descend obliquement en bas et en dehors sur la face antérieure de l'avant-bras ; puis contournant le bord externe du poignet, elle se porte en arrière, traverse le premier espace intermétacarpien et se termine par l'arcade palmaire profonde. On peut lui considérer trois parties : 1° antibrachiale; 2'^ carpienne ; 3° palmaire. On pratique la ligature du vaisseau dans les trois portions de son trajet.

A. — PORTION A.NTIBRACHIALE

Données anatomiques. — Ligne tirée du bord interne du tendon du biceps ou pkis exactement du pH du coude, à i centimètre en dehors de son milieu, à l'interstice qui sépare, à la partie inférieure de l'avant-bras, les tendons du grand palmaire et du long supinateur.

L'artère décrit une légère courbe à convexité externe, dans son tiers supérieur. Elle est accompagnée par deux veines. La branche antérieure du nerf radial est placée plus en dehors et n'est pas dans la même gaine; en bas, elle s'éloigne beaucoup des vaisseaux, couchés sur les muscles court supinateur, fléchisseur commun, fléchisseur propre du pouce, carré pronateur, et sur le radius. L'artère radiale est placée dans la gouttière antibrachiale, sensible chez les sujets bien musclés, et formée en dehors par le long supinateur, en dedans par le rond pronateur et le grand palmaire. Elle est quelquefois cachée sous le bord interne du long supinateur.

On la lie au tiers supérieur et au tiers inférieur de l'avant-bras.

a. Tiers supérieur. — L'artère placée entre le long supinateur et le rond pronateur, est recouverte par : la peau, la couclie sous-cutanée où rampe la veine médiane commune ou la veine