C. — TAILLE DILATER A LISKE — TAILLE PBBRJ3CTALE

Dans cette taille érigée en méthode par Dupuytren, on divise la prostate suivant ses deux rayong obliques posté" fieurs^ pour obtenir HJie trè§ large voie.

TAlLl.K lllLATKUALK. rUKHKCTAI.K

Le catlu'ter doit être do çrrôs calibre, Ivî.'S lai-gc dans sa partie courbe et cannelée.

Pour assurer plus de séeurilé et de précision dans la [iratique des incisions profondes, on emploie le IWtolome double. Cet instrument, terminé par une pointe mousse à son extrémité vésicale, se compose essentiellement d'une gaine métallique aplatie, légèrement courbe, montée sur un manche solide. Dans cette gaine sont cachées deux lames, tranchantes sur leur bord concave, mousses à leur extrémité vésicale, et légèrement courbes dans leur longueur, lames qu'on fait saillir en pressant sur un levier adapté à l'instrument et placé près du manche. Un bouton mobile permet de déterminer et de limiter soigneusement la saillie de ces lames, disposées de façon à prendre la direction des rayons oldiques postérieurs de la prostate.

Opération. — La position du sujet, des aides, de l'opérateur, est exactement la même que pour la taille médiane. Le cathéter introduit dans la vessie, est exactement maintenu dans le plan médian du corps, faisant saillir l'urètre sur la ligne médiane du périnée.

L'o]jérateur tend la peau avec les doigts de la main gauche, et pratique une incision curviligne, cir- fio. 299. — i.ithotoino doubii-, conscrivant la partie antérieure de

l'orifice anal. Cette incision éloignée de 1 à 11/2 centimètre de l'anus, sur la ligne médiane, s'en écarte de 2 centimètres sur les côtés, en se portant en arrière et on dehors, pour

se terminer au milieu des lignes qui réunissent l'anus aux tuberosités de l'ischion.

On divise successivement la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle, le faisceau antérieur du sphincter anal. Le bulbe mis à découvert est récliné en avant, l'index gauche va chercher le cathéter, et son ongle, placé dans la cannelure, on ponctionne sur lui et on ouvre l'urètre.

Les écueils, dans ce temps de l'opération, sont : la lésion du rectum, et, si l'on s'éloigne de celui-ci, la lésion du bulbe de l'urètre, très développé et fort voisin de l'intestin chez les gens âgés. Pour les éviter, Nélaton, opère comme suit :

Le rectum préalablement vidé, l'opérateur y introduit son indicateur gauche, dont la pulpe, dirigée en avant, vient

FiG. 300. — Tailles prérectale, bilatérale et médio-bilatérale.

a, anus ; 6, prostate : c, urètre ; d, incision cutanée de la taille médio-bilatérale; d\ incision cutanée de la taille bilatérale (; eV, incision de la prostate.

sentir le bec de la prostate et la cannelure du cathéter. Le pouce gauche appliqué sur la peau en avant de l'anus pince, pour ainsi dire, l'extrémité inférieure de l'intestin, et sert à tendre les téguments du périnée.

On pratique à 1 centimètre en avant de l'anus, une incision transversale de 3 centimètres, coupée en son milieu par le raphé médian. De chaque extrémité de cette incision part une incision oblique en dehors et en arrière, longue de

TAIM.K MI':Dl()-IfII,\Tl-;U.\I,K 775

2 centimètres et qui se termine à 2 centimètres en dehors (le l'or i lice anal.

Pinc-ant entre son pouce et son index gauche toujours placé dans l'intestin, la lèvre postérieure de cette plaie, Topérateur divise le sphincter externe, et remonte le long de la face antérieure du rectum, ménageant à la fois et la paroi intestinale et le bulbe, laissé en avant. Arrivé à la pointe de la prostate, on fait glisser, sur la pulpe de l'index gauche, dont il est séparé par la paroi antérieure du rectun», le dos d'un bistouri à lame longue et étroite, à pointe un peu mousse et à dos très gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antérieure de la plaie . On ponctionne l'urètre à sa sortie de la prostate, dont le sommet est reconnu avec l'œil et le doigt. Gela fait, on repousse avec ce doigt, à travers la paroi antérieure du rectum, la portion du du dos du bistouri qui avoisine la pointe, de manière à couper l'urètre, en s'aidant d'un léger mouvement de bascule de l'instrument. Le canal ouvert, on place le bec du lithotome dans la cannelure du cathéter, sa concavité en haut; puis, prenant les deux instruments, on conduit le lithotome dans la vessie et on retire le conducteur. On retourne alors le lithotome, plaçant sa concavité en bas, du côté de l'anus. L'opérateur tient l'instrument avec les deux mains, bien horizontal, il presse sur le levier et fait saillir les lames. Il attire d'abord l'instrument lentement et directement vers soi, puis il abaisse peu à peu le manche à mesure qu'il le fait cheminer. Quand le défaut de résistance lui in dique que la prostate est franchie, il fait rentrer les lames et amène l'instrument au dehors. Cet abaissement progressif du manche a pour but d'éviter plus sûrement la lésion de la paroi antérieure du rectum. L'indicateur gauche est alors introduit dans la vessie, et l'on procède à l'extraction du calcul d'après les règles indiquées.

Civiale a désigné sous ce nom, une méthode mixte, dans laquelle la division des parties molles jusqu'à l'urètre se fait sur la ligne médiane, pendant ({u'on divise le col vésical et

la prostate avec le lithotome double, suivant les règles de la taille bilatérale. Beaucoup de chirurgiens ont accepté pour la division des parties superficielles l'incision médiane simple ou avec une petite incision transversale à son extrémité postérieure. La section prostatique est unie ou bila térale. On y ajoute des débridements légers et multiples du canal vésico-périnéal, si la grosseur ou la forme du calcul les rend indispensables.

Accidenta opératoires, — Les accidents opératoires des tailles perinéales, sont :

1° La difficulté et même l'impossibilité d'ouvrir l'urètre ou de placer le bec du lithotome dans la cannelure du cathéter. Elle provient de la non-rectitude de l'incision des parties molles, de la mauvaise position du cathéter ou des mouvements imprimés à cet instrument.

2° La difficulté de séparer le lithotome de la rainure du cathéter. Il faut rapprocher les instruments et leur imprimer un mouvement de rotation en sens opposé.

3° La section incomplète des parties, le lithotome n'ayant pas pénétré jusque dans la vessie. Il faut réintroduire le cathéter ou une sonde cannelée jusque dans la vessie, en suivant la paroi supérieure du canal. Sur la cannelure de ces instruments, on fait glisser le lithotome, et on recommence la section.

4° La déchirure de la prostate. On l'évite en agrandissant l'incision^ en faisant une nouvelle section de la glande, ou en morcelant le calcul.

5° La lésion de la paroi antérieure du rectum. Si l'intestin est ouvert dans sa partie inférieure, on le divise complètement ainsi que le sphincter jusqu'à la plaie périnéale. Si la lésion est très élevée, il faut recourir à la suture de la plaie intestinale.

6° L'hémorragie. Elle est artérielle ou veineuse. Artérielle, elle provient le plus souvent de la lésion de l'artère transverse ou bulbeuse, anormalement rapprochée du plan médian . La honteuse interne, malgré sa position excentrique, et quoique cachée sous latubérosité sciatique, peut être blessée par un instrument porté trop en dehors. De même pour la

TAILLES PÉRINÉALKS 777

périnéale superficielle et l'hémorroïdale inférieure. Souvent an^si. la lésion arti'riello est la conséquence d'une anomalie. La section du col amène quelquefois la blessure d'une artère Aésicalc qui peut être très volumineuse. Contre ces liémorrajries, on aura recours à la torsion, à la ligature directe des vaisseaux, ou enfin à la ligature médiate, en embrassant dans l'anse du fil une certaine épaisseur de tissus soulevés avec le ténaculum ou l'aiguille pointue de Deschamps.

Veineuse, l'hémorragie provient de la lésion du bulbe, de la blessure des plexus prostatiques oupérivésicaux. Elle sera combattue par des injections froides répétées, l'application de la glace on d'un styptique sur le point saignant. Si la source de l'hémorragie reste introuvable, on aura recours au tamponnement de la plaie.

Le tamponnement se fait avec la canule de Dupuytren. C'est une canule métallique, volumineuse, arrondie à son extrémité vésicale, et percée de deux larges yeux latéraux

FiG. 301. — Canule de Dvpvytken.

près de cette extrémité. Au-dessous de ces yeux, la canule présente un bourrelet creusé d'une large rainure pour fixer la chemise. De la rainure au pavillon, muni de deux anneaux, la longueur de la sonde doit être de 8 à 10 centimètres. On engage l'extrémité vésicale de la canule dans une compresse fine troui'e à son centre, on fixe la compresse sur la rainure de la canule avec un til très solide et l'on rabat les bords du linge. La canule ainsi préparée est introduite dans la plaie vésico-périnéale, jusqu'à ce que ses yeux et son bourrelet soient entrés dans la vessie. On tamponne alors avec des bourdonnets de charpie réunis en queue de cerf-volant, glissés entre la canule et sa chemise, de façon à former dans la vessie un bourrelet circulaire qui comprime les lèvres de la plaie vésicale. Puis on tamponne de même toute la plaie pariétale.

L'urine s'écoule par la canule, et l'instrument pernict de

pousser des injections dans la vessie. On s'assure ainsi que le sang ne provient pas des parois vésicaies. On enlève les bourdonnets après quelques jours, et la compresse, lorsqu'elle est détachée par la suppuration. La douleur que cause le tamponnement en fait une ressource extrême qu'il faut, autant que possible, ne pas utiliser. L'ampoule en caoutchouc du professeur Gujon, remplit le même but, d'une façon plus convenable, et sans avoir les inconvénients signalés. Introduite dans la plaie, elle est distendue par l'injection d'eau ou d'air, jusqu'à ce que le sang cesse de couler.

L'opération terminée, on lave avec soin la vessie, on y fait (Reliquet) une injection d'eau phéniquée, puis on y place une grosse sonde de gomme munie de deux larges yeux latéraux. Cette sonde coupée près de la plaie, à ras du périnée, est fixée à demeure jusqu'à ce que le trajet soit organisé. Le malade, reporté dans son lit, est couché, le tronc légèrement relevé, les cuisses et les jambes iléchies, le bassin soulevé par un coussin à air, et la sonde ouverte dans un vase plat, où une éponge absorbe l'urine sécrétée.

Les différentes méthodes de taille périnéale peuvent être pratiquées avec le thermo-cautère qui remplace alors le bistouri aussi bien que le lithotome (Théophile Aiiger).

E. Taille au thermo-cautère. — Le malade anesthésié et mis en position, on introduit dans la vessie un cathéter à très large cannelure.

1° L' incision périnéale, variable avec les conditions du calcul est faite méthodiquement, couche par couche, jusqu'à ce que le doigt, dans la plaie, sente aisément le cathéter. On fait écarter les lèvres de la section, et rafraîchir les tissus, en projetant sur eux, de temps en temps, un jet d'eau froide.

2° Incision de l'urètre. — Quand le doigt a reconnu le cathéter au fond de la plaie, on place à cheval sur le cathéter, et on l'y fait maintenir par un aide, une sonde cannelée bifurquée à son extrémité. Reprenant alors le thermo-cautère, et le faisant glisser dans les rainures correspondantes de la sonde et du cathéter, le chirurgien incise l'urètre, avec une sécurité absolue, dans une étendue de 2 centimètres environ.