TAILLE CHEZ LA FEMMK

3° Placeynent de Vécarteur. — L'urètre incise, on conduit sur les rainures de la sonde et du cathéter resté en place un ccarteur à trois branches. La branche supérieure est creusée en forme de gouttière; son extrémité dépasse celle des deux autres branches et se termine par un bec, qui glisse dans la rainure du cathéter, et arrive ainsi très facilement dans la vessie. L'écarleur introduit, on retire le cathéter. En ouvrant ses branches, l'urine s'écoule. Un coup d'épongé est nécessaire pour sécher le canal.

4° Section de la prostate. — Elle se fait avec un cystocautùre spécial, à forme de longs ciseaux coudés sur le bord. Il se compose de deux branches, Tune supérieure, pleine, qui sert de conducteur; l'autre inférieure, la seule qui, chauffée, doit sectionner les tissus. Un pas de vis permet de régler à volonté l'écartement des deux branches, de façon à ne jamais dépasser les limites de la prostate.

Cet instrument armè^ c'est-à-dire chauftc au rouge clair est introduit fermé jusqu'au col de la vessie, en suivant la rainure de l'écarteur. Le cvstotome est ouvert lentement, progressivement ; à mesure que sa lame incandescente sectionne les tissus, l'écarteur agit à son tour pour les soustraireau contactdu feu, de sorte que les tissus sont sectionnés, pour ainsi dire, sans être cautérisés, .par conséquent, sans perte de substance. L'écartement des trois branches de l'écarteur pouvant se régler à l'avance, comme celui du cysto-cautère, on n'a pas à craindre de dépasser les limites fixées d'avance, et lorsque la section est terminée, on a devant soi un trajet parfaitement régulier allant du périnée à la vessie, et permettant même devoir et de saisir la pierre.

5° Extraction du calcul. — Elle se fait d'après les règles ordinaires.

AUX. \XX\1. - OPÉRATION DE LA TAILLE ClIEZ LA FEMME

La brièveté, la rectitude, la facile dilatation de l'urètre, en permettant l'extraction par les voies naturelles des calculs entiers ou préalablement brisés, font de la taille une opération tout à fait exceptionnelle chez la femme.

La face antérieure de la vessie est en rapport avec la paroi abdominale antérieure, médiatement ou immédiatement, suivant son état de vacuité ou de distension. Sa face postérieure repose sur l'utérus et la paroi antérieure du vagin ; le péritoine la tapisse en partie en formant le cul-de-sac vésico-utéi'o-vaginal. Mais le basfond de la vessie est intimement uni au vagin, ainsi que le canal de l'urètre, dont la paroi inférieure n'en est séparée que par du tissu cellulaire et érectile.

La taille chez la femme peut être sus ou sous-pubienne.

I. Taille sus-pubienne. — Elle se pratique comme chez l'homme, nous n'avons pas à y revenir,

II. Taille latéralisée. — Taille bilatéralisée. — Même position que pour les tailles périnéales chez l'homme. L'opérateur conduit dans la vessie une sonde cannelée ou un cathéter cannelé, dont la concavité embrasse l'arcade pubienne. Sur la cannelure il fait filer dans la vessie un lithotome simple ou double. Ce lithotome étant ouvert à un degré convenable, on le retire en appuyant la concavité de la tige contre la symphyse pubienne, et dirigeant la lame obliquement en bas et à gauche, si l'on fait une section simple; ou transversalement en prenant point d'appui contre la branche pubienne droite.

Si l'on se sert du lithotome double, on l'attire à soi horizontalement, en prenant appui sur la symphyse pubienne, soit avec la convexité de l'instrument comme chez l'homme, soit avec la concavité (Dubrueil), pour ménager plus sûrement le vagin.

III. Taille vestibula,ire. — Décrite par Lisfranc, elle est aliandonuée aujourd'hui.

IV. Taille vésico-vaginals. — Même position de la femme et de l'opérateur. Un cathéter cannelé introduit dans la vessie, la concavité en hauf, est confié à un aide qui, le maintenant sur la ligne rnédiane, déprime l'urètre et la paroi antérieure du vagin. Sur la pulpe de son indicateur gauche placé dans le vagin, ou sur un gorgeret dont la gouttière est mise en contact avec le cathéter, l'opérateur conduit un bistouri pointu qui, traversant la cloison vésico-vaginale, vient se placer dans la rainure du cathéter. Sur ce conduc

TAILLE CHEZ LA FEMMl;; ?8l

teur, il prolonge l'incision d'arrière en avant dans une étendue de 2 1/2 à 3 centimètres, en respectant le col vèsi -• cal. 011, au contraire, en divisant la partie postérieure de l'ui'ètre, comme le conseille Malgaigne.

Pour donner à l'incision de la vessie une direction transversale, ce qui expose moins à blesser le péritoine, Vallet, d'Orléans, se sert d"un cathéter spécial, dont la portion cannelée, longue de 4 centimètres, joue sur la tige au moyen d'im pivot, et peut prendre une direction transversale après que l'instrument est introduit dans la vessie. La ponction et l'incision de la cloison vésico- vaginale se font sur cette cannelure servant de conducteur. Pour rendre l'opération plus sûre et plus rapide. Le Dcntuw fait construire un cathéter fenêtre, de 5 centimètres de long, terminant une gaine cylindrique, et porteur d'une aiguille ou dard, mue par une tige glissant dans la gaine du cathéter. L'opérée couchée sur le côté ou sur le dos, on écarte la paroi postérieure du vagin avec une valve de Sims que l'on confie à un aide. Le cathéter est introduit dans l'urètre, la face convexe tournée vers le pubis, jusqu'à 35 millimètres de profondeur. On fait saillir le dard qui perfore la cloison vésico-vaginale, tendue, juste en arrière du col. La ponction faite, l'aiguille se recourbe d'arrière en avant dans le vagin et sert de conducteur. L'instrument est fixé dans sa position.

On pousse alors dans la vessie la gaine et le cathéter, qu'on fait avancer de 3, 4 ou 5 centimètres. On le fixe dans cette situation. Alors l'opérateur, tendant de la main gauche le manclie du cathéter fait saillir ce dernier dans le vagin. Un bistouri droit à long manche est entiu plongé immédia-tement en arrière du dard. La lame, guidée par les bords du cathéter, s'engage dans sa large fenêtre, et coupe d'un coup la cloison dans toute son épaisseur. L'incision faite, on fait glisser le cathéter en arrière, tout en laissant le dard en place, et on l'agrandit avec des ciseaux, si on ne la juge pas suffisante.

Le calcul extrait, on réunit la plaie par la suture métallique, suivant le procédé américain.

Chauvi: t., C éilil. -il

LITHOTRITIE PERINEALE

ART. XXXXII. — LITHOTRITIE PÉRINÉALE

Cette opération comprend trois temps: 1° l'incision des parties molles jusqu'à l'urètre et l'ouverture du canal; 2° la dilatation du canal pariéto-urétro-vésical ainsi formé; 3° le broiement et l'extraction de la pierre.

L'appareil instrumental comprend: des bistouris, un cathéter à large cannelure, un dilatateur, des casse-pierre de forme et de puissance différentes, des tenettes de petit volume, etc.

Dilatateurs. — Il en existe plusieurs. Le dilatateur de Dolbeau est formé par six branches métalliques, convexes et lisses extérieurement, et maintenues réunies pas un anneau de caoutchouc qui les embrasse vers leur partie moyenne. En bas, ces branches sont articulées à charnière; en haut, elles s'effilent vers leur extrémité libre, et s'y réunissent de manière à constituer un cône très allongé, dont l'extrémité mousse est assez mince pour pouvoir pénétrer dans la large cannelure du cathéter. Au centre de ces branches se trouve une tige métallique munie de deux renflements. Au moyen d'un pas de vis, mis en mouvement par la rotation du manche de l'instrument, on fait avancer la tige centrale, contenue dans une canule pourvue de deux anneaux à son extrémité manuelle, et les boules qu'elle supporte font diverger les branches du dilatateur. Cette dilatation est tout à fait régulière, et son maximum est de 2 centimètres environ, le col de la vessie ne pouvant supporter sans déchirure une distension plus considérable.

Collin a prolongé la tige centrale du dilatateur au delà de l'extrémité des branches, et l'a terminée

FiG. 302.

Dilatateur de

Dolbeau.

LITrWTRITIK FÉRINKALE

par une sorte de petit capuchon, dont la pointe mousse se place plus facilement dans la rainure du cathéter, et expose moins à perdre ce conducteur.

Bemarquaij emploie un dilatateur, dont les branches s'.eartentà leur extrémité vésicale, plus qu'à leur point d attache, de façon à agir principalement sur la partie profonde de l'urètre,

Bui^laxj après Gwjon s'est servi d'un dilatateur qui se compose: l» d'un conducteur formé de quatre lames métalliques soudées à une de leurs extrémités, et constituant en

FiG. 303. — Dilatateur de Guyon-Duplat.

ce point une sorte de bouton mousse; à l'autre extrémité, ces lames sont fixées à un cercle métallique brisé, qui permet de mamtenir l'instrument, tout en laissant les lames s'écarter; 2^ d'une série de mandrins gradués, de forme cylindrique, terminés en cône à une extrémité, et creusés sur toute leur longueur de quatre rainures, dans lesquelles glissent les quatre lames du conducteur. Les mandrins, au nombre de cinq, présentent 7, 10, 13, 10 et 20 millimètres de diamètre. Ils sont vissés sur un manclie.

Brise-pierre. —Dans ses premières opérations, i)o/ôea<f, se servit d'un lithotriteur à branches très fortes, dont les mors présentaient G centimètres de hauteur.

yg4 LITHOTRITIE PÉRINEALE

Plus tard, il employa des tenettes à mors courts et à branches très longues pour leur donner une grande puissance. La face interne de l'un des mors présente un dos d'âne avec des rainures latérales ; l'autre mors, concave, est pourvu de dents sur ses bords; tous les deux offrent à leur bec deux grandes dents susceptibles de gruger le calcul de la surface au centre.

Dans les tenettes à crête médiane, chacune des cuillers présente à sa face interne une crête médiane pourvue de dents rétrogades qui empêchent le calcul de fuir sous la pression.

Pour briser des calculs dans la vessie, on peut encore se servir de la tenette à pression de Nélaton, dont les branches .sont rapprochées par l'action d'un volant, mobile sur un pas devis; ou du forceps brise-pierre du même chirurgien, dans lequel le calcul éclate par la pression d'un foret.

Les tenettes de force de Gollin agissent surtout par le bec tranchant de leurs mors. Un levier articulé à charnière, mobile avec les mors entre lesquels il est placé, sert à maintenir la pierre entre les becs, point où l'action des mors est la plus puissante. Pour augmenter la force de l'instrument, on peut adapter sur chaque branche un levier de rallonge.

Opération. — 1° Incision et ouverture de V urètre. — Position de la taille. On place dans la vessie un cathéter à large cannelure, un aide le maintient exactement sur la ligne médiane.

Pour éviter le bulbe de l'urètre, Dolheau commence l'incision sur la ligne médiane, immédiatement en avant de l'anus, presque sur la muqueuse, et ne lui donne que 2 centimètres de longueur au maximum. Il divise la peau et l'aponévrose, puis, l'index gauche refoulant les tissus dans l'angle postérieur de la plaie, il place l'ongle dans la cannelure du cathéter, le plus près possible du rectum. Il ponctionne alors l'urètre dans une étendue de 5 à6 millimètres.

2° Dilatation. — Elle doit être très lente et se fait en trois temps. Le cathéter en place, l'opérateur prend de la main droite le dilatateur fermé, il fait glisser sa pointe sur l'ongle de l'index gauche, et la pousse perpendiculairement