LIGATURE DE LA UADIAI.K

lailialo inférieure (M. DuvalJ, l'aponévrose d'enveloppe, le bord interne du long supinateur et une apunévrisc profonde. Deux veines raccompagnent, le nerf radial est plus en dehors.

Opération. Position d'incision. — L'avant-bras dans la supination repose sur sa face dorsale, la main est étendue, l'opérateur en dehors du membre (lig. 13, A).

Repères. — On reconnaît le pli du coude par la flexion de l'avant-bras, son milieu, et on marque un point à 1 centimètre en dehors, le bord interne du long supinateur et la gouttière antibrachiale, le trajet des veines superficielles.

1" Sur le trajet d'une ligne qui, partant du point marqué, à 1 centimètre en dehors du milieu du pli du coude, irait aboutir en bas, entre les tendons du grand palmaire et du long supinateur, on fait une incisiop de 0 centimètres, dont le milieu est à quatre doigts au-dessous du pli du coude. On divise la peau, puis avec précaution la couche souscutanéo, écartant en dehors les veines superficielles.

2° Sur la lèvre externe de la gouttière antibrachiale indiquée par une ligne blanche, sur le Kord interne du long supinateur, on coupe directement l'aponévrose.

3*^ Les libres charnues mises à découvert, le bord interne du long supinateur est écarté en dehors.

4" Position de recherche. — On fait fléchir la main. Au travers de l'aponévrose profonde, feuillet postérieur de la gaine musculaire, on reconnaît les vaisseaux. On déchire ce feuillet avec le bec de la sonde; il est parfois très résistant.

S'' On isole l'artère dans une petite étendue en écartant ses deux veines, et on passe le fil sous le vaisseau de dehors en dedans,

b. Tiers im'Krieuu — L'artère est sous-apoaévrolique, placée entre les tendons du grand palmaire et du long supinateur, et accompagnée par doux veines. Le nerf radial est très éloigni% en dehors des vaisseaux.

Repères. — Les tendons sus-indiqués. les battements du vaisseau.

60 LIGATURE DES ARTERES

Opération. Position d'incision. — L'avant-bras dans la supination repose sur sa face dorsale ; la main dans l'extension, l'opérateur en dehors du membre (fig. 13, B).

1° Sur la ligne de direction indiquée, entre les tendons du grand palmaire et du long supinateur, on fait une incision de 5 centimètres, dont le milieu est à quatre doigts au-dessus du poignet. On coupe avec précaution la peau et le tissu sous-cutané,

2° Ecartant les bords de la plaie, on aperçoit les vais • seaux au-dessous de l'aponévrose. On fait une boutonnière à cette toile fibreuse, on glisse la sonde cannelée au-dessous, et on la divise dans toute l'étendue delà plaie.

3° Position de reclierche. — La main légèrement fléchie, on isole l'artère et on passe le fil au-dessous, indifféremment, de l'un ou de l'autre côté.

B. — PORTION carpienne; dans la tabatière anatomiquë

Profonde, couchée sur le trapèze, l'artère radiale se porte obliquement en bas, en cfedans et en arrière, de l'apophyse styloïdc du radius à la partie supérieure du premier espace intermétacarpien, dans lequel elle s'engage pour arriver à la paume de la main. Elle est recouverte par : la peau, la couche sous-cutanée où rampent la veine céphalique du pouce et des filets du nerf radial , l'aponévrose d'enveloppe, du tissu graisseux et un mince feuillet fibreux qui l'applique contre les os. Elle traverse obliquement l'espace triangulaire à base supérieure, limité en dehors par les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce, en dedans par le tendon de son long extenseur. Cet espace est connu sous le nom de Tabatière anatomique.

Opération. — La main dans une position moyenne, repose sur son bord cubital. Un aide écarte le pouce pour faire saillir les tendons précipités et maintenir les autres doigts.

Rei:)ères. — L'apophyse styloïde radiale, les tendons qui limitent la tabatière, les battements du vaisseau difficiles à percevoir.

1° On fait une incision de 4 centimètres qui, de la pointe de l'apophyse styloïde du radius, se dirige vers le bord

LIGATURE DE LA RADLVLIi Q^

interne de la base du premier métacarpien. Elle ne divise que la peau.

2" Avec la sonde, on dégage et on écarte la veine céphalique du pouce et les branches nerveuses.

3" On coupe l'aponévrose sur la sonde, en se tenant à. distance des tendonset parallèlement à leurdiroction pour ménager leurs gaines.

4" La main inclinée vers le bord radial, le pouce dans l'adduction, on déclare avec le bec de la sonde le tissu graisseux et le feuillet aponévrotique qui recouvrent les vaisseaux. On trouve l'artère à l'angle inférieur de la plaie, près de son extrémité métacarpienne.

5" On isole l'artère de ses veines et on passe le fil au-dessous du vaisseau avec une aiguille courbe et de deliors en dedans.

Ci . — PORTION !• A L M A I R E ; ARCADE PALMAIRE PROFONDE

Données anatomiques. — L'arcade palmaire profonde s'étend du deuxième métacarpien à l'axe du quatrième. Branche de terminaison de la radiale; elle s'abouche eu dedans, à plein canal, avec une branche cubitale qui se détache le plus souvent du tronc prin cipal dans la paume de la main, à 3 centimètres au-dessous du pisiforme. Elle repose sur le plan interosseux, recouverte par l'aponévrose profonde. L'axe du troisième métacarpien la divise en deux parties de direction différente; l'une, interne, transversale; l'autre, externe, oblique en haut et en dehors.

Delorme a décrit des procédés multiples pour sa ligature dans toute son étendue.

i" Ligature de V arcade à sa 'partie moyenne. Incision palmaire ))wi/c'niic.

Opération. — 1° A partirde l'angle de réunion des éminences thénar et hypothénar, on dirige une incision oblique vers le deuxième espace interdigital. Cette incision s'arrête à un doigt de la commissure, elle ne comprend que la peau.

2" On dissèque la face profonde de la peau, au ras de l'aponévrose, dans une faible étendue.

3" On glisse une sonde cannelée, sous le pont fibreux,

eu A U VEf, , S" cdit. 4

SOUS lequel s'engagent les troncs vasculo-nerveux collatéraux de l'index et du médius. La sonde engagée, en s'aidant de mouvements de latéralité, jusqu'au niveàuduligamentan-

FiG. 14. — Ligature de l'artère palmaire profonde (Delormk). 1, arcade palmaire yrofondc; A, incision j-almaire moyenne; B, incision palmaire interne

nulaire, on JDèse sur son extrémité manuelle pour faire saillir son bec.Lebistouri, conduit dans la cannelure, coupe l'aponévrose superficielle.

4" On aperçoit alors le lombrical du médius, recouvertpar les troncs vasculo-nerveux collatéraux de l'index et du médius. et croisé par l'arcade superficielle ; plus en dehors, les tendons de l'index fixés contre l'adducteur du pouce par une cloison fibreuse presque verticale. On coupe l'arcade superficielle entre deux ligatures.

.5° Après avoir libéré par un ou deux coups de sonde cannelée le bord externe du lombrical du médius, le chirurgien fléchissant légèrement les trois derniers doigts, insinue son index sous ce muscle, la pulpe appuyée contre le plan