LIGATURE DE LA RADIALE

profond, et par des mouvements de haut en bas, aussi étendus que possible, il dégage les trois tendons fléchisseurs profonds internes.

6'' Alors commence un temps des plus importants, l'écartement des lèvres de la plaie. Avec un écarteur terminé par une longue spatule coudée à angle droit sur le manche, et tenu près de son extrémité engagée, on soulève et on porte en dedans les tendons fléchisseurs, La lèvre externe de la plaie est directement portée en dehors.

7" Si le sujet est maigre, l'opérateur aperçoit, vers la limite supérieure de la plaie, sous l'aponévrose profonde, un cordon d'un blanc nacré. C'est la branche profonde du nerf cubital. Ce nerf croise l'artère en avant ou en arrière. Quelques coups de sonde cannelée, portés en dehors ou en dedans de lui, dans le sens transversal, dégagent les vaisseaux. Ailleurs on trouve, au-dessus et au-dessous de l'aponévrose profonde, interosseuse, qui recouvre l'artère, quelques pelotons adipeux qu'il faut écarter.

8" On isole le vaisseau et on le charge avec une aiguille de Cooper à très petite courbure.

Ce procédé permet de découvrir l'artère, du quatrième au troisième métacarpien. Pour l'atteindre plus en dehors, sous l'adducteur, qui la recouvre à partir du troisième métacarpien, il faut d'abord libérer les tendons de l'index, en coupant sur l'adducteur du pouce, la cloison aponévrotique presque verticale qui les y fixe. Ces tendons libérés, on peut, en déchirant obliquement en haut et en dehors les fibres de l'adducteur du pouce, poursuivre le yaisseau jusqu'à l'axe du second métacarpien.

2'^ Ligature de Varcade à son origine cubitale. Incision 'palmaire interne. — L'arcade naît le plus souvent daas la paume delà main, à 3 centimètres au-dessous du pisiformc, soit de la collatérale interne du petit doigt, soit de la Ijranche terminale palmaire de la culntalc. Apiès s'être insinuée dans l'interstice compris entre la masse de l'hypothcnar et les tendons tléchisseurs du petit doigt, qu'elle contourne, elle se porte transversalement dans la paume.

Opération. — 1° Incision cutanée, oblique de dehors en

64 LIGATURE DES ARTERES

dedans, suivant le bord externe deiréminence hypothénar, commençant à un travers de doigt au-des?!ous du pisiforme et s'arrêtant à la branche inférieure de l'M palmaire,

2° Dissection des deux lèvres de la plaie, au ras de la face profonde de la peau.

3° Les deux lèvres de la plaie écartées, on aperçoit la masse de l'hypothénar ; puis, près de son bord externe, le nerf collatéral interne du petit doigt et l'artère qui l'accompagne. On les dégage, on les récline en dedans; puis, avec la sonde cannelée, dirigée vers la masse musculaire, on commence à dégager avec beaucoup de soin les tendons fléchisseurs du petit doigt, sans blesser la synoviale interne.

4° Quand le dégagement est suffisant, on insinue l'index dans la paume, on achève de dégager le plan tendineux.

5° On le soulève alors avec un écarteur à longue spatule, et l'on aperçoit, vers lapartie supérieure delà plaie, l'origine cubitale de l'arcade palmaire profonde, contournant le bord interne de la masse tendineuse, et contre le plan interosseux sa portion transversale.

6° On isole, on charge et on lie le vaisseau.

2i° Ligattcre de V arcade à son origine radiale. Incision dorsale eocterne.

Opération. — Au moment où elle s'enfonce dans le premier espace intermétacarpien, la radiale se divise en trois branches d'égal volume : le tronc des collatérales du pouce ; letroncdes collatéralesdel'index ; l'arcadepalmaireprofonde.

a) Pour découvrir les deux derniers :

1° La main reposant sur son bord cubital, on fait, sur le bordexternedu deuxièmemétacarpien, à partir dutubercule saillant de son extrémité supérieure, une incision qu'on prolonge jusqu'au tiers inférieur de la longueur de l'os.

2° Avec le bistouri d'abord, avec la sonde cannelée ensuite, on dégage les insertions du premier interosseux dorsal presque au ras de l'os. Quand on arrive près du bord antérieur du métacarpien, la sonde cannelée rase exactement le plan métacarpien.

3° Un écarteur à longue spalule, enfoncé profondément, déprime la lèvre externe de la plaie.

UGATUUE DE LA CIBITALE 05

4" Dans cette plaie profonde, on peut dégager et lier l'arcade profondcjusquoprès del'axe du troisième métacarpien, et le tronc collatéral de l'index, dans toute son étendue.

b) Une incision rasant le bord interne du premier métacarpien dans ses deux tiers movens, puis le dégagement des insertions à cet os du premier interosseux dorsal, permettent d'atteindre le tronc collatéral du pouce.

§ XVII. — LIGATURE DE l'aRTÈRE CUBITALE

Données anatomiques. — L'artère cubitale, née à deux doigts environ au-dessous du pli du coude, se porte d'abord obliquement en bas et eu dedans vei's le tiers supérieur du cubitus, en décrivant une courbe à convexité supérieure et interne. Elle devient ensuite verticale, descend le long du muscle cubital antérieur qui la recouvre, puis au côté externe du tendon de ce muscle, passe sur le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine à la paume de la main par l'arcade palmaire superficielle. On lui considère trois parties : 1° antibrachiale; 2° carpienne; 3" palmaire.

A. — PORTION ANTIBRACHIALK

a. Tiers supérieur. — L'artère, obliquement dirigée en bas et en dedans, est recouverte par le faisceau des muscles épitrocbléens, qu'il faut couper en travers pour la découvrir. Accompagnée par deux veines, elle fournit à cette hauteur des branches volumineuses, les récurrentes et le tronc des interosseuses. Le nerf cubital, tout à fait en dedans du vaisseau au niveau du coude, s'en rapproche peu à peu, en formant avec lui un angle ouvert en haut.

On ne la lie qu'exceptionnellement dans cette partie de son trajet.

b. Tiers moyen. — L'artère cubitale est recouverte par les muscles cubital antéiieur et fléchisseur superficiel, couchée sur le muscle fléchisseur commun profond et recouverte par son aponévrose. Elle est placée entre le cubital antérieur en dedans et le fléchisseur superficiel en dehors, et accompagnée par deux veines. Le nerf cubital est à son côté interne.

Opération. — Décubitus dorsal, le bras écarté du tronc, l'avant-brasdans la supination, la main dans l'extension. Position d'incision. — L'opérateur se courbe en avant

s'il est placé en dehors, s'accroupit s'il est placé en dedans, pour avoir devant les yeux la face interne du membre (fig. 13, D).

Repères. — La saillie de l'épitroclilée ; le bord externe du cubital antérieur et l'interstice, sensible au doigt, de bas en haut, qui le sépare du fléchisseur superficiel; le pisiforme.

1° Sur le trajet d'une ligne qui va de l'épitrochlée au bord externe du pisiforme, évitant de déplacer la peau en la fixant, on fait une incision de 8 centimètres, dont le milieu répond au tiers moyen de l'avant-bras. On divise la peau, puis avec précaution le tissu sous-cutané, en ménageant les veines cubitales superficielles. L'aponévrose doit être mise bien à découvert.

2° Portant en arrière avec le pouce gauche la lèvre interne de la plaie, on cherche, à partir du bord postérieur du cubitus, le premier interstice musculaire. Il est marqué au doigt par une dépression légère, à la vue par une ligne blanchâtre, plus nette à l'angle inférieur de la plaie. C'est l'interstice du cubital antérieur en dedans et du fléchisseur superficiel en dehors. On ouvre l'aponévrose à la partie inférieure de la plaie, un peu en avant et en dehors de l'interstice, pour tomber sur le fléchisseur. L'ouverture faite, on y engage l'extrémité de l'index gauche qui, pénétrant dans l'interstice, sert de conducteur pour l'ouvrir de bas en haut avec la pointe du bistouri.

3° Position de recherche. — Ces muscles séparés, on fléchit légèrement 1 avant-bras et la main qu'on incline vers le bord cubital. Le muscle cubital antérieur est refoulé en dedans ; puis un crochet mousse placé sous le fléchisseur superficiel le soulève en avant et en dehors pour mettre les vaisseaux à découvert.

4° On reconnaît le paquet vasculo- nerveux; on déchire avec le bec de la sonde le feuillet fibreux qui le recouvre, laissant en dedans le nerf cubital. L'artère est bien isolée de ses veines et le fil passé sous le vaisseau avec une aiguille courbe engagée de dedans en dehors^ c'est-à-dire du côté du nerf cubital,