I.IGATURP; DE I.'n.IAQHR rRlMlTlVl') flf
Pt)r.r sa ligaturo dans la paiimo do la main, nous avons les procédés suivants :
1" E. Bœckel (1801). Lo pouce dans l'abduction forcée, on trace dans la paume de la main une ligne qui prolonge ■ rait le bord cubital do ce doigt. A égale distance do cetlo ligne et du pli cutané moyen, on pratique une incision transversale de 3 à 4 centimètres^ qui croise le trajet do l'arcade (fig. 15, C).
2" E. BœcJicl (1809). Incision courbe sur le trajet d'une ligne qui, du côté externe du pisiforme se porterait à la base du second espace interosseux, vers le centre de l'angle formé par le pli cutané moyen et le pli de l'éminence thénar. C'est le trajet ordinaire de l'arcade, la courbe a sa convexité on bas.
S'^ Michel (de Nancy). Vers le milieu de la paume de la main, faire une incision de 3 à 4 centimètres, dans la direction d'une liçne qui, du second espace interdigital, irait aboutir au bord externe du pisiforme (fig, 15, B).
4° Pingaud. Incision suivant la bissectrice de l'angle formé par la rencontre des plis palmaires moyen et supérieur.
Dans tous ces procédés, on divise successivement la peau, le tissu cellulo-graisseux qui la double, puis avec précaution l'aponévrose palmaire. Faisant alors fléchir les doigts, on écarte les lèvres de la plaie et on trouve l'artère sur un coussinet graisseux quiia sépare des tendons et des nerfs.
§ XVIII, — LIGATURE DE l'aRTÈRE ILIAQUE PRIMITIVE
Données anatomiques. — Née de l'aorte abdominale, au voisinage do l'angle saero-vcitébi»a], à hauteur du corps de la quati'iènie ou de la cinquième vertèbre lombaire, l'artère iliaque primitive se dirige en bas et en dehors, et se termine au niveau de l'articulation sacro-iliaque. Sa longueur est de 5 centimètros environ.
Du côté gauche, la veine iliaque primitive est située en dedans et en arrière de l'artère correspondante ; puis elle passe sou^
70 LIGATURE DES ARTERES
l'artère iliaque primitive droite, qu'elle croise à angle droit, pour aller se jeter dans la veine cave inférieure.
La veine iliaque primitive droite, est placée au-dessous, puis en dehors de l'artère correspondante.
Les artères iliaques primitives sont coucliées sur le bord interne du muscle psoas, maintenues contre ce muscle par un feuillet celluleux très mince, et plongées dans le tissu cellulo- graisseux sous-péritonéal. L'uretère et les vaisseaux sperraatiques, l'artère mésentérique inférieure à gauche les croisent en avant.
L'artère est recouverte d'arrière en avant par le péritoine postérieur, l'intestin, le péritoine antérieur et toute l'épaisseur de la paroi abdominale (fascia transversalis, muscles transverse et petit oblique, aponévrose du grand oblique, aponévrose d'enveloppe et peau doublée d'une couche graisseuse souvent fort épaisse, qu contient les vaisseaux sous-cutanés abdominaux). L'artère épigastrique, placée dans un dédoublement du fascia transversalis, suit la direction d'une ligne qui, du milieu de l'arcade crurale, se porterait à un ou deux doigts en dehors de l'ombilic. Il faut la ménager. ,
Rappelons enfin que le péritoine est bien plus intimement uni à la paroi abdominale antérieure en aut et vers la ligne médiane que vers les fosses iliaques.
Procédés opératoires. — On peut atteindre l'artère iliaque primitive, soit en traversant le péritoine (Garviso), soit en ménageant cette séreuse, conduite plus prudente et aujourd'hui généralement adoptée.
Les procédés opératoires dans lesquels l'incision de la paroi abdominale, oblique de bas en haut et de dehors en dedans, se rapproche de la direction du vaisseau (Guthrie, Ahernethy^ Malgaigne) ont tous l'inconvénient de conduire, dans l'angle supérieur de la plaie, sur un péritoine très adhérent à la paroi et excessivement difdcile à en séparer.
Si l'on porte l'incision tout à fait vers le flanc, comme Crampton et Salomon, on s'éloigne beaucoup du vaisseau. Les procédés à incision semi-lunaire, parallèle à l'arcade crurale (V. Moit, A. Cooper)^ ou à incision composée (M. Duval), sont exempts de ces inconvénients (fig. 16. A et D).
