I.IGATURE DK L'iLlAQUE l'RIMITlVE

Opération. Position (V incision. — Décubitus dorsal, les mcnibros inférieurs étendus, le sujet couché sur le bord du lit, du côté malade, au besoin légèrement incliné de ce côté. On se munit de pinces, de soudes, d'écarteurs très longs. Une aiguille de Descliamps est indispensable.

L'opérateur reconnaît l'épine iliaque antéro -supérieure et le trajet de l'arcade crurale.

1*^ Il fait une incision de 10 à 12 centimètres au moins, (pii, commencée à trois doigts au-dessus et à deux doigts en dedans de ré[)ine iliaque antéro-supérieurc, descend ensuite

FiG. 16. — Ligature des aiiércs.

A, iliaque primitive et intorno; B, fémorale suvis l'arcade crurale; C, éiiigastrique ; D, iliaquos (M. Duv.M.) ; 10, fcMiiorale (triangle Je Scarpn).

parallèlement à l'arcade crurale dont elle se rapproche peu à peu, et se termine en dehors de l'anneau inguinal interne, de l'épigastrique et de la sous-cutanée, un doigt en dehors du milieu du ligament de Fallope. Cette incision peut être prolongée en haut, de 2 centimètres ou plus, si la jiaroi du ventre est très épaisse (fig. l-<3, A).

On divise la peau, la couche sous-cutaiiéo, l'aponévrose

d'enveloppe, et on met à découvert l'aponévrose du grand oblique dans toute l'étendue de la plaie.

2° On coupe directement ou sur la sonde l'aponévrose du grand oblique, et on met à nu les fibres charnues du petit oblique,

3° La couclie musculaire est divisée avec précaution en soulevant les fibres charnues avec la pince et les coupant lentement, pour éviter que le bistouri ne pénètre trop profondément.

A'^ Sous la couche musculaire divisée apparaît une toile fibreuse tendue, le fascia transversalis. A l'angle inférieur de la plaie, on fait un pli à cette membrane en la saisissant entre le pouce et l'indicateur gauche, ou avec la pince. Le pli soulevé est coupé en dédolant, et dans cette boutonnière on introduit l'indicateur gauche qui décolle le péritoine vers la partie supérieure et permet d'agrandir l'incision du fascia avec un bistouri boutonné, glissé à plat sur la pulpe du doigt. Lorsque l'ouverture est assez grande, on y intro* duit l'index et le médius gauches, qui décollent latéralement le péritoine et soulèvent le fascia, permettant ainsi de le diviser jusqu'à la partie supérieure de la plaie, sans danger de blesser la séreuse. Le bistouri boutonné coupe entre ces doigts.

5° Position de recherche. — On fléchit les membres inférieurs pour relâcher la paroi abdominale. Les doigts glissés du côté externe de la plaie décollent le péritoine de la fosse iliaque, et, entraînant l'uretère et les Vaisseaux spermatiques, refoulent le paquet intestinal en haut et en dedans vers la ligne médiane.

6° Confiant à un aide le soin de maintenir la séreuse et les viscères dans cette position, soit avec un large écarteur, soit mieux avec les doigts profondément enfoncés dans le ventre, l'opérateur reconnaît le psoas, puis le paquet vasculaire couché sur son bord interne.

S'aidant de la vue et du toucher, il remonte avec l'index gauche le long de l'artère, sent la symphyse sacro-iliaque et la bifurcation de l'artère et s'arrête un peu au-dessus.

7^ Fixant toujours le vaisseau avec l'indicateur gauôhe,