I.TC.ATURE DE I/ILIAmIK INTKUNE

il prend de la main droite une longue pince ou une sonde cannelée et l'isole de sa veine satellite avec infiniment rie douceur. Le doigt s'assure de temps en temps delà dénudation, mais ne doit Jamais abandonner l'artère.

8" Lorsque l'isolement est complet, une aiguille de Descliamps, de courbure convenable, est conduite jusqu'au vaisseau. Son bec, guidé par l'index gauche, contourne l'artère de dedans en dehors, et est reçu à la sortie sur la pulpe du doigt qui protège la veine. L'instrument retiré, on serre le 111 aussi haut que possible, en ayant soin que la ligature soit placée à un centimètre au moins au-dessus de la bifurcation de l'iliaque lyrimitive.

§ XIX — LIGATURE DE l'arTÈRE ILIAQUE INTERNE OU HYPOGASTRIQUE

Données anatomiques. — Branche de bifui-caliou de l'iliaque primitive, l'artère hypogastrique naît au niveau de la symphyse sacro-iliaque, et se porte en bas, en dedans et un peu en arrière contre le détroit supérieur du bassin. Sa longueur est de 2 à 5 centimètres, elle fournit par sou bouquet terminal des branches multiples et volumineuses.

La veine iliaque interne est en arrière et en dedans de l'artère, l'uretère les croise en avant. Comme l'iliaque primitive, elle est recouverte par le paquet intestinal, et pour l'atteindre, il faut décoller le péritoine et le refouler en dedans avec l'intestin.

Opération. — La même que pour la ligature de l'iliaque primitive. Mêmes points de repère.

Position d" incision. — Décunitus dorsal, extension des membres inférieurs (fig. 16, A).

1° Incision de 12 centimètres, commencée à trois doigts au-dessus et à deux en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, descendant en bas et en avant parallèlement à l'arcade crurale, sans dépasser l'anneau inguinal interne.

Peau, tissu sous-cutané, aponévrose d'enveloppe.

^'^ Division de l'aponévrose du grand oblique.

3'^ Division de la couche musculaire, iiotit oblique et transverse abdominal.

4° Division du fascia transversalis, de bas en haut, avec le bistouri boutonné, les doigts décollant et refoulant le péritoine antérieur.

5° Position de recherche. — Flexion des membres inférieurs, décollement du péritoine de la fosse iliaque ; refoulement de l'intestin en haut et en dedans.

6° Un aide maintenant les viscères dans cette position, l'opérateur reconnaît le psoas et le paquet vasculaire couché sur son bord interne. Remontant avec l'index gauche jusqu'à la symphyse sacro-iliaque, il reconnaît Ja bifurcation de l'iliaque primitive, et l'origine de l'artère hypogastrique, qu'il suit avec le doigt contre la paroi du bassin.

7° Fixant le vaisseau avec son indicateur gauche, il écarte doucement avec une longue pince ou une sonde maniée avec infiniment de précaution, sa veine satellite placée en arrière et en dedans.

8° L'isolement complet, il passe le fil avec une aiguille de Deschamps, dont le bec engagé de dedans en dehors, est reçu à la sortie par l'indicateur gauche, pour ménager sûrement la veine iliaque externe, souvent accolée au côté externe de l'artère hypogastrique. On s'assurera de plus que le fil n'est placé ni trop près de la naissance de l'artère ni trop près de l'origine d'une collatérale.

§ XX. — LIGATURE DE l'arTÈRE FESSIÈRË

Données anatomiques. — L'artère fessière, branche de l'iliaque interne, sort du bassin par le point le plus élevé de la grande éehancrurc sci'atique, entre le bord supérieur du pyramidal, en bas, et le bord inférieur du moyen fessier, en haut. Elle décrit une courbe à concavité supérieure, embrassant le bord de l'os iliaque. La longueur de son tronc est tout au plus de 1 à 2 centimètres en dehors du bassin ; souvent même elle se divise à l'intérieur de la cavité pelvienne. Le nerf fessier supérieur est en dessous et en dehors de l'artère ; un bouquet de grosses veines, à parois très minces, l'accompagne et l'enveloppe. Ces veines sont en bas et en arrière, plus superficielles que l'artère et difficiles à ménager. Ouvertes, elles donnent une hémorragie considérable et gcnent fort l'isolement du vaisseau.

LIGATURE DE I,A FESSIÈRE 75

Lo volume de la fessièrc i)Crniot quelquefois de la reconnaître par le toucher. Si, arrivé sur le feuillet fibreux profond, Ton porte le doig-t à la réunion du sacrum et de l'os iliaque et qu'un le ramène lentement en dehors en suivant le bord supérieur de la grande échancrure sciatique, on sent ordinairement à 2 ou 3 centimètres eu dehors du bord inférieur de la symphyse sacro-iliaque un petit tubercule osseux, qui marque le passage de l'artère, ou l'artère elle-même formant un cordon plat et le nerf en dehors d'elle.

La fessière est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle, le nmscle grand fessier et le feuillet profond de sa gaîne, aponévrose sous-fessière, souvent assez résistante. Ces couches forment, d'arrière en avant, une épaisseur de tissus considérable.

Procédés opératoires. — Pour atteindre l'artère, ou peut, ou bien écarter les fibres du grand fessier, ou les couper en travers. Le premier procédé est plus simple ; le second donne plus de jour parla rétraction des fibres charnues divisées. On peut encore, avec Farabeuf, M. Durai, Champenois, former de véritables lambeaux, pour s'ouvrir une voie plus large et plus facile.

A . — li C A R T E M E N T DES FIBRES DU G K A N I) F E S S I K R

aj Procédé de Diday. — Tendre un fil de la pointe du coccyx, au point le plus élevé de la crête iliaque. Sur le milieu de ce fil (déterminé à l'instant en le doublant sur lui-même), tirer une perpendiculaire idéale. Elle indique la direction à donner à l'incision. L'artère émerge du bassin exactement à l'intersection de ces deux lignes. Le second repère est difficile à préciser.

h) Procédé ordiiNaire. — La fessièrc sort del'échancrure sciatique, à l'union du tiers •supérieur avec le tiers moyen d'une ligne qui joint l'épine iliaqiic postéro- supérieure au bord postérieur du grand trochanter, ou aboutit un peu on dedans de ce bord, entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique (rig. 17, A).

Position d'incision. — Le malade,, couché sur le ventre, très près du bord du lit, la pointe du pied en dedans, on reconnaît l'épine iliaque postéro-supérieuro, le sommet du

LIGATURE DES ARTERES

grand trochanter, ainsi que son bord postérieur, le relief de la crête sacrée. Ces repères sont nettement déterminés, par le toucher attentif, et marqués à l'iode. L'épine postérosupérieure se reconnaît au défaut, à la dépression qui la suit en bas et en dedans. Le trochanter est suivi de bas en haut, entre les doigts qui le pressent, en même temps qu'on imprime au fémur de petits mouvements de rotation.

1° A 3 centimètres au-dessous de l'épine et à 5 centimètres en dehors de la crête sacrée, on commence une incision qui -se porte obliquement en bas et en dehors vers le grand

FiG. 17. — Ligature des artères.

A, fessièrc, procédé oi-clinaire; B, fcssière (Bouisson); C, îschiatique,

trochanter, dans la direetioiT des fibres du grand fessier. Cette incision, qu'il est bon de couder légèrement en bas à sa partie interne pour débrider la lèvre inférieure de la plaie, doit avoir 12 à 15 centimètres ; l'artère correspond à son tiers interne ou à son milieu. On divise, couche par couche, tous les tissus jusqu'au grand fessier.

2° Avec les doigts ou le bistouri, on sépare les fibres du grand fessier dans l'interstice de deux de ses faisceaux- cor-