A. — ÉCARTEMENT DES FIBRES DU GRAND FESSIER

Procédés opératoires, a) Procédé ordinaire. — L'artère ischiatique sort du bassin à l'union du tiers postérieur avec

ligaturp: de l'ischiatiotte 79

les deux tiers antérieurs d'une ligne qui joint l'épine iliaque postéro- inférieure au sommet du grand trochanter (lig. 17, E).

Position d' iticision. — Malade couché sur le ventre, la liointo du pied en dedans; on reconnaît l'épine iliaque postc'ro-inféricure et le sommet du grand trochanter.

1" Suivant la ligne qui joint ces deux points, on fait une incision de 12 à 15 centimètres, qui commence à 3 centimètres de la crête sacrée. On divise tous les tissus, couche par couche, jusqu'au grand fessier.

2*^ On sépare les fibres du grand fessier dans l'interstice de deux de ses faisceaux correspondant à la plaie.

3*^ Position de recherche. — La pointe du pied ramenée en dehors, on reconnaît le bord inférieur du pyramidal, l'épine sciatique et le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique. On déchire l'aponévrose profonde à ce niveau avec le bec de la sonde. L'artère est en dedans de l'épine sciatique, les nerfs sont en dehors du vaisseau.

4" On reconnaît l'artère, on la sépare de sa veine et on passe le fil avec une aiguille courbe, de bas en haut et de dedans en dehors, pour ménager la veine.

b) Procédé de Fa» abeuf . — Même incision coudée que pour la ligature de la fessière, mais à 6 centimètres au-dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure.

B. — DIVISION DES FIBRES DU liRAND FESSIER

a) Procédé de Buisson. — L'artère émerge du bassin sur le milieu d'une ligne qui joint l'épine iliaque postéro-supérieure à la tubérosité sciatique. En ce point on pratique une incision transversale de 6 à 7 centimètres. On divise la peau, le tissu sous-cutané, le grand fessier et l'aponévrose profonde, on reconnaît l'artère, on l'isole et on passe le fil comme nous l'avons indiqué.

b) Procédé de Marcelin Duval. — Mêmes lambeaux que pour la ligature de la fessière, mais placés à 4 centimètres plus bas.

cj Procédé de Sappey. — Incision verticale de 4 ccnti-

80 LIGATURE DES ARTERES

inètreSj à égale distance de la tubérosité sciatique et du j grand trochanter.

§ XXII, — LIGATURE DE l'aRTÈRE HONTEUSE INTERNE

Données anatomiques. — Branche de l'iliaque interne, l'artère honteuse sort du bassin au-dessous du pyramidal, sur le bord supérieur de l'épine sciatique qu'elle contourne pour rentrer dans la cavité pelvienne. Elle est appliquée alors contre la face interne de latubérosité de l'ischion. Une ou deux veines l'accompagnent. D'après Bouisson, M. Duval et Paulet, elle se trouve à quelques millimètres en dedans de l'artère ischiatique. Farabeiif la place à quelques millimètres en dehors.

Elle est, comme la précédente, recouverte par la peau, la couche sous-cutanée, le grand fessier et son aponévrose profonde.

Opération. — Les mêmes procédés lui sont applicables. Parvenu sur l'aponévrose profonde, l'opérateur reconnaît le bord inférieur du pyramidal, le sommet de l'épine sciatique et son bord supérieur. Le feuillet aponévrotique déchiré, le doigt promené sur le bord supérieur de l'épine sciatique, de dedans en dehors, reconnaît l'artère. On l'isole avec précaution et on passe le fil au-dessous en évitant les veines et le nerf honteux qui l'accompagnent.

§ XXIIl. — LIGATURE DE l'aRTÈRE ILIAQUE EXTERNE

Données anatomiques. — Née de l'iliaque primitive au niveau de la symphyse sacro-iliaque, l'artère iliaque externe se porte en bas et en dehors, couchée sur le bord interne du muscle psoas, et se termine sous l'arcade crurale, au milieu ou un peu en dehors de la partie moyenne de ce ligament.

Elle fournit, à sa partie inférieure, Tépigastrique et la circonflexe iliaque. Le point d'origine de ces branches s'élève l'arement à plus de 3 centimètres au-dessus de l'arcade de Fallope. La veine iliaque externe est placée en dedans et en arrière de l'artère, le nerf génito -crural en avant des vaisseaux. Les veines épigastrique et circonflexe iliaque croisent l'artère en avant pour se jeter dans sa veine.

La direction de l'iliaque externe est marquée par une ligne menée, du milieu de l'arcade crurale, à deux doigts en dehors de

LIGATURE I)K I/lLIAQl'E RXTi'.RNK 81

rouibilic. Son muscle satellite est le psoas. Elle est recouverte en haut : par le péritoine postérieur, l'intestin et la paroi abdominale antérieure; l'uretère passe en avant.

En bas, le péritoine n'existe plus, mais l'artère est recouverte par le cordon des vaisseaux ppormatiques ou le lij^^ament rond, l'épig-astrique et les veines épigastrique et circonllcxe iliaque.

On lie l'artère en deux points : on liant, dans sa portion pri'itont'ale ; en bas, immédiatement au-dessus de l'origine (le ses branches.

A .—PORTION sur !•; r 1 1: u n i: ; r e r rr o n è a l e

Des nombreux procédés conseillés, les uns, divisant la paroi abdominale dans la direction du vaisseau (Ahornethy^ l^"" procédé, 1796, — Malgaigne), exposent à la lésion du péritoine dans l'angle supérieur de la plaie ; les autres, attaquant la paroi ventrale plus en dehors (Ahernethy , 2'- procédé, — A. Cooper, — Ph. Roic.r, — Velpeau, — LisfrancJ,se rapprochent tous plus ou moins d'une incision parallèle à l'arcade crurale. Marcellin Duval a réuni fort avantageusement ces deux incisions.

Opération. Procédé conseillé. Position (Vincisio7i. — Décubitus dorsal, les épaules légèrement élevées, le malade un peu incliné vers le côté sain, au bord du lit. On reconnaît l'épine iliaque antéro-supérieure et l'arcade crurale.

lf> A deux doigts en dedans et un doigt au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure, on commence une incision qui, convexe en bas et en dehors, descend en se rapprochant un peu de l'arcade fémorale, et s'arrête à 1 centimètre en dehors du milieu de cette arcade, au côté externe de l'anneau inguinal interne. On épargne ainsi l'épigastrique, la souscutanée, le cordon spermatique, qui restent en dedans de l'incision, la circonllexe iliaque placée au-dessous. On divise la peau, la couche sous-cutanée et le feuillet colluleux d'enveloppe.

2" L'aponévrose blanche nacrée du muscle grand oblique mise à Jour est coupée sur la sonde, ou directement et sans conducteur, dans toute l'étendue de la plaie.

g2 LIGATURE IvES ARTERES

3° Avec la pince et le bistouri, on divise à petits coups la couche musculaire, petit oblique et transverse, pour mettre à jour le fascia transversalis.

4° Pinçant cette aponévrose, on l'ouvre en dédolant à la partie inférieure interne de la plaie. Dans cette boutonnière on introduit l'indicateur gauche, puis le médius, qui refoulent ]e péritoine et servent de conducteurs pour diviser le fascia transversalis avec un bistouri boutonné, jusqu'à l'angle supérieur de la plaie et sans danger de blesser la séreuse.

5° Position de recherche. — Les membres inférieurs sont un peu fléchis. Avec les doigts delà main droite, puis la main tout entière, on décolle le péritoine de la fosse iliaque et on le refoule avec le paquet intestinal en haut et en dedans.

6° Un aidemaintient l'intestin refoulé. L'opérateur portant l'index gauche dans la plaie, reconnaît le psoas et, sur son bord interne, le paquet vasculaire. Avec une longue pince on le bec de la sonde guidés par le doigt, il dénude lentement l'artère, à 2 centimètres au-dessous de son point d'origine.

7" Maintenant le doigt sur l'artère, il passe lefil au-dessous du vaisseau avec uneaiguillede Deschamps engagée du côté de la veine, de dedans en dehors.

B. — PORTION INFÉRIEDRli ) AU-DESSUS DE l' ARCADE FÉMORALE

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal, les épaules un peu élevées, les membres inférieurs dans l'extension. On reconnaît l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis, l'arcade fémorale.

1° Immédiatement ou à quelques millimètres au-dessus de l'arcade crurale, t»n fait une incision de 8 centimètres, parallèle à cette arcade et dont les extrémités sont également distantes de l'épine iliaque antéro-supérieure en dehors, et de l'épine pubienne en dedans. On divise la peau et la couche sous cutanée, on lie la sous-cutanée abdominale.

2° On coupe sur la soade et de dedans ' en dehors l'aponévrose du grand oblique ; le canal inguinal est ouvert en avant.

§° On 4écoUe ^yeç le doigt,delaparoiinférieure4ucan^lj

LIGATURE DE L'EPIGASTRiyUE 83

le cordon sperraatique et le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse; on les soulève avec un large écarteur et on les fait porter en haut et en dedans.

4o La paroi postérieure du canal inguinal, formée par le fascia transversalis, est mise à découvert. Le doigt cherche l'anneau inguinal interne et y pénètre ; il sert de guide au bistouri boutonné qui divise le fascia du côté externe de l'anneau, dans la partie externe de la plaie.

5° Position de recherche. — Membres inférieurs légèrement fléchis. Avec le même doigt, on écarte le tissu cellulaire, on reconnaîtlepsoas et son bord interne, et, se guidant au besoin sur i'artèreépigastrique suivie jusqu'à son point d'origine, on aborde l'artère par son côté externe.

6'' On dénude le vaisseau au-dessus de l'origine de ses branches et, protégeant la veine avec l'index gauche, on passe le âl avec une aiguille engagée de dedans en dehors. Ce procédé, qui emprunte à A. Gooper le décollement et le relèvement des muscles petit oblique et transverse, permet difficilement de placer le lien à plus de 3 centimètres audessus de l'arcade crurale. Il est, sous ce rapport, inférieur au précédent.

^ XXIV. — LIGATURE DE l'aRTÈRE ÉPIGASTRIQUE

Données anatomiques. — Branche de l'artère iliaque externe, l'épigastrique naît habituellement à quelques millimètres audessus de l'arcade crurale. Souvent son point d'origine est plus élevé ou se confond avec celui de l'obturatrice. Elle décrit, derrière le pilier interne de l'anneau inguinal interne, une courbe à concavité antcro-externe, embrassée par le cordon spermalique chez l'homme et le ligament rond chez la femme. Elle se dirige ensuite en haut et en dedans vers l'ombilic, accompagnée par une ou deux veines satellites.

Placée à sa naissance dans le tissu graisseux sous-péritonéal, elle est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané où rampent l'artère et la veine sous-cutanée abdominale, l'aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblique et trausverse, le cordon sperraatique et le fascia transversalis. Plus haut, elle est logée entre deux feuillets de ce fascia et le pei'fore enfin pour se porter dap!^ )3 couche musculoirç,

On peut lier cette artère, soit près de son origine, au-dessous du cordon spermatique, soit plus haut, au-dessus de ce cordon.

a. — au-dessous du cordon s pe k m at i q u e , a son origine (fig. 16, g )

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, épaules légèrement élevées. On reconnaît l'épine iliaque antéro-supérieure, le trajet de l'arcade crurale et la symphyse pubienne. L'artère est à un doigt environ en dedans du milieu de l'arcade.

1° Immédiatement au-dessus de l'arcade, et dans sa direction, on pratique une incision de 6 centimètres de longueur dont le milieu est à un doigt en dedans de la partie moyenne de l'arcade. On divise la peau, le tissu sous-cutané, on lie l'artère tégumenteuse abdominale,

■ 2*^ L'aponévrose du grand oblique, mise à découvert, est incisée sur la sonde, de dedans en dehors, à son attache au ligament de Fallope.

3° Le doigt, suivant d'avant en arrière la concavité de l'arcade, décolle, puis soulève les muscles petit oblique et transverse et lecordonspermatique. On les fait attirer par un aide en haut et en dedans. Le fascia transversalis est mis à nu.

4° Le doigt reconnaît l'anneau inguinal interne et son pilier interne. A quelques millimètres en dedans, on déchire avec deux pinces le fascia transversalis, au travers duquel on peut souvent sentir la corde formée parles vaisseaux, et voir ces vaisseaux par transparence.

5° Dans le tissu sous-péritonéal, fouillé avec précaution, on rencontre les vaisseaux. On isole l'artère dans une petite étendue, et on passe le fil à distance convenable de son point d'origine, à l'aide d'une aiguille courbe engagée du côté de la veine. Ce procédé, conduisant prés de la naissance de l'épigastrique, doit être préféré à la méthode suivante.