I-IOATIRR DE LA KKMORAr.K

Opération. — Même position du patient. 1'^ L'incision, longue de 0 centimètres et parallèle à l'arcade crurale, est plact'eàdeux doigts au-dessus de ce ligament, son milieu au point de passage de l'artère. On divise la peau et le tissu 60US -cutané.

2"^ Section directe de l'aponévrose du grand oblique.

3° Ecartement avec le bec de la sonde ou section avec le bistouri des fibres charnues du petit oblique et du transverse dans la direction de l'incision. Le cordon est refoulé en bas avec la lèvre inférieure delà plaie.

^o On déchire avec la sonde le fascia transversalis ou son feuillet antérieur seulement. Au-dessous, on trouve l'artère épigastriqueavec sa veine satellite.

5° On isole l'artère et on passe le fil au-dessous avec un aiguille courbe engagée du côté de la veine.

§ XXV, — LIGATURE DE l'aRTÈRE l'ÉMORALE

Données anatomiques. — L'artère fémorale naît sous l'aicade crurale, à peu près au milieu de cette arcade. Elle se porte en bas, eu dedans et eu arriére, contournant le fémur de dehors en dedans et se termine au tiers inférieur de la cuisse, à sa sortie de l'anneau des, adducteurs. La veine fémorale, placée eu dedans de l'artère à la partie supérieure du membre, se porte peu à peu à son côté postérieur. Souvent dans l'anneau des adducteurs on rencontre un canal veineux collatéral situé en avant et eu dehors de l'artère. A ce niveau les vaisseaux sont très intimement unis.

Le nerf ci ural est séparé des vaisseaux à la partie supérieure de la cuisse par l'aponévrose du psoas au-dossous de laquelle il est placé. Vers la partie moyenne du membre, le nerf saphène interne pénètre dans la gaine vasculaire ; il se place en avant et en dehors de l'artère et l'accompagne jusqu'à l'auneau des adducteurs, dont il sort par une ouvertui'c distincte. L'accessoire du nerf saphène interne croise les vaisseaux en avant et sort de la gaine vasculaire au milieu de la cuisse.

L'artère fémoi'ale fournit en haut une branche considérable, l'artère fémoi'ale profonde, dont le point d'origine est de 2 à G centimètres au-dessous du ligament de Fallope. La grande anastomolique, hrau'he inférioui'c, naît dans l'anneau dos adducteurs.

86 LIGATURE DES ARTERES

En arrière, l'artère fémorale repose sur l'éminence iléo-pectinée, le muscle pectine, puis le premier et le troisième ou grand adducteur. En avant, le couturier, muscle satellite, est d'abord placé en dehors; il l'aborde bientôt par son bord interne, la recouvre dans le tiers moyen du membre,'puis passe en dedans et en arrière, n'ayant plus de rapports avec le paquet vasculaire que par son bord externe ou antérieur.

En haut le psoas, plus bas le vaste interne, séparent l'artère du fémur avec lequel elle se trouve quelquefois en contact immédiat au niveau de l'articulation coxo-fémorale. Ces muscles forment la paroi externe de la gouttière, sensible au doigt, où sont couchés les vaisseaux,' gouttière dont la paroi interne est formée par le pectine et les muscles adducteurs. La veine saphène interne, souscutanée, suit à peu près le trajet de l'artère.

On lie l'artère fémorale : 1° sous l'arcade crurale"; 2° au sommet du triangle de Scarpa ; 3° à la partie moyenne de la cuisse : 4° dans l'anneau des adducteurs.

A. — sous l'arcade cruralk (fig. 16, B, et fig. 18, A)

La ligature doit être placée entre la naissance de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque, en haut, et l'origine de la fémorale profonde, en bas.

L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous- cutané contenant de nombreux vaisseaux et ganglions lymphatiques, et le fascia cribiforrais, dépendance du fascia lata, qui forme la paroi antérieure du canal crural.

Repères. — On reconnaît l'arcade de Fallope, lecondjle interne du fémur, on sent les battements du vaisseau. L'arcade de Fallope va de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine, et non à la symphyse du pubis.

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal. Membre inférieur étendu et dans une légère abduction. L'opérateur en dehors.

1° Sur le trajet d'une ligne, menée du milieu de l'arcade prurale, au bord postérieur du condyle interne du fémur,

IJGATURK DE LA KKMORALIO

derrirre le condylo, on pratique une incision de 0 centimètres de longueur. Commencée à 2 centimètres au-dessus de l'arcade ci-uralo, elle descend à 4 centimètres audessous, n'intéressant que la peau.

2" On divise àpetits coups et coucheparcouche le tissu sous- cutané, écartant ou extirpant par énucléation les ganglions lymphatiques.

On mot à découvert , le feuillet superficiel du fascia lata (fascia cribriformis) , qui forme la paroi antérieure du canal curai.

3" On divise cette aponévrose sur la sonde, avec précaution ou on la déchire, et plutôt en dehors qu'en dedans du paquet vasculaire, pour éviter la lésion de la veine fémorale et • de ses branches afférentes.

4" Le membre très légèrement fléchi (position de recherche), on attaque la gaine vasculaire par son côté externe, on reconnaît l'artère, et on l'isole avec précaution, s'assurant du point d'origine de la fémo raie profonde.

5" Le fil est placé avec une aiguille courbe, engagée du côté de la veine, de dedans en dehors, et serré au moins à 2 centimètres audessus de la naissance de la fémorale profoade,

A, S0U3 l'artade crurale; rieur; G, nu tiers moyen; de adducteurs.

au tiers supédans l'annca\i

LIGATURE DES ARTERES