I.IGATUUb; DE LA FÉMORALE

Opération. — Cliirurgien en dehors du membre et penché en avant, pour voir sa face interne.

Position d'incision. — Dccubitus dorsal. La cuisse, légèrement fléchie, est dans l'abduction et la rotation en dehors, la Jambe elle-même est un peu fléchie. On reconnaît le trajet de la veine saphène interne.

1° Suivant la ligne de direction indiquc'e, on fait une incision de 8 centimètres, dont le milieu est un peu audessus de la partie moyenne de la cifisse. Elle n'intéresse que la peau (lîg. 18, C).

2" On coupe lentement la couclie sous -cutanée pour ménager la veine saphène interne, qu'on mobilise et qu'on récline en dedans.

3° On divise l'aponévrose directement sur le muscle couturier, on met à découvert ses fibres charnues, reconnaissablés à leur direction oblique en bas, en dedans et en arrière.

-4'' Position de recherche. — On augmente la flexion de la jambe sur la cuisse. Avec le doigt, on sépare le couturier de sa gaine, on dégage son bord interne et on le fait récliner en dehors. On se porte en arrière et en dehors vers lo fémur.

5" Sous le feuillet postérieur de là gaine musculaire, on voit et on sent les vaisseaux. On déchire ce feuillet avec le bec de la sonde, attaquant la gaine artérielle par son côté externe. L'artère est isolée avec précaution de la veine et on passe le fil de dedans en dehors, en ménageant le nerf ou les nerfs qui accompagnent les vaisseaux.

D. — DANS LU CAN.VI. OU I.'aKNBAV I) i; S A D D f C Tl: U R S

La veine fémorale e.-^t en ai'rière de l'artère, ruais il existe souvent une branche veineuse collatérale placée eu avant de l'artère. Le nerf saphène interne, eu dehors ou eu avant, sort du canal des adducteurs à sa partie inférieure et fournit uu guide précieux, f/artèro est couchée dans un canal prismatique triangulaire dont la paroi externe est formée par le vaste interne, la paroi interne par les fibres du second et le tendon du troisième adducteur, la paroi antérieure par des fibres aponévrotiques qui cachent les

vaisseaux. Ces fibres, arciformes à concavité supérieure, remontent jusqu'à 6 ou 8 centimètres au-dessus de l'anneau proprement dit. L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose d'enveloppe, le muscle couturier et les fibres qui forment la paroi antérieure du canal des adducteurs. Elle doit être liée à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du membre, si l'on ne veut s'exposer à placer le fil sur l'origine de la poplitée. On descend souvent trop bas.

Opération. Position d'incision. — Décubitus dorsal. La cuisse dans la flexion, l'abduction légère et la rotation en dehors, pour faire saillir le tendon du troisième adducteur, repose sur sa face externe; la jambe est fléchie sur la cuisse. L'opérateur est en dehors du membre, incliné en avant, pour voir sa face interne,

Faraheuf mû^ie sur l'inconvénient de mettre la cuisse dans l'abduction dès le début de l'opération. Cette position exposerait à manquer le couturier qui se porte, dans la flexion du membre, en dedans et en arrière. De plus, l'extrémité inférieure de la ligne d'incision, n'aboutirait plus derrière le condyle interne du fémur, mais au tubercule d'insertion du troisième adducteur, d'où double danger de tomber sur le vaste interne. La flexion et l'abduction devraient être réservées pour le quatrième temps. Nous croyons que les inconvénients de cette position sont fort exagérés, principalement si l'on accepte pour l'incision la ligne de direction que nous recommandons.

Repères. — L'épine du pubis, le bord postérieur du condyle interne du fémur, le tendon du grand adducteur, le couturier, le nerf saphène interne.

1° Sur le trajet d'une ligne menée de l'épine du pubis au bord postérieur du condyle interne du fémur, on pratique une incision de 10 centimètres, dont le milieu correspond à la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse. Elle n'intéresse que la peau (fig. 18, D).

2° On divise le tissu sous-cutané en ménageant la veine saphène interne, qu'on fait récliner en arrière avec la lèvre postérieure de la plaie.

3° On coupe l'aponévrose directement sur le couturier.

rJQATURE DE LA POPLITEE 91

Ses fibres charnues mises à nu sont reconnues à leur direction oblique en bas, en dedans et en arrière; les libres du vaste interne sont obliques en bas et en dehors.

h" Position de recliercJie. — Le muscle dégagé à son bord externe (antérieur) est attiré en arrière. Augmentant alors la Uexion et l'abduction delà cuisse, on voit et on sent avec le doigt enfoncé dans la plaie la corde formée par le tendon du grand adducteur, et l'aponévrose qui le relie au vaste interne. Si cette lame aponévrotique est voilée par un peu de tissu celluleux, on déchire ce tissu avec le bec de la sonde pour la mettre bien à découvert. Au-dessous sont les vaiss'eaux. Une dépression sensible au doigt indique la gouttière où ils sont couchés, en dehors du tendon et contre ce tendon.

5° On cliercho le nerf saphène interne dans l'angle inférieur de la plaie. Par son trou de sortie, ou fait pénétrer la sonde cannelée de bas en haut, sous l'aponévrose seule soulevée, et on coupe cette dernière. Si l'on ne trouve pas le nerf saphène, on fait une boutonnière au feuillet aponévrotique tout contre le tendon de l'adducteur; on glisse la sonde par cette ouverture, de bas en haut, immédiatement contre le tendon, et on coupe l'aponévrose. On évite ainsi (le tomber dans les fibres du muscle vaste interne.

(3" Le canal est ouvert. Faisant rejeter ou laissant en dehors le nerf saphène interne, on attaque la gaine vasculaire au côté externe de l'artère; on isole ce vaisseau de la veine qui lui est intimement adhérente, et on passe le fil avec une aiguille courbe engagée de dedans en dehors, en ayant soin de ménager à la sortie le canal veineux collatéral. Avant de serrer le fil, on s'assure qu'il est placé à une distance suffisante de la grande anastomotique.

^5 XXVI. — LIGATURE DE I.'aRTÈRE POPLITÉE

Données anatomiques. — Née au tiers inférieur de la cuisse, l'artère poplitée s'étend de l'anneau des adducteurs, en haut, à l'anneau du soléaiie (quart supérieur de la jambe), en bas. Formant presque la diagonale du losange poplité, clic est légèrement oblique en dehors dans sa moitié supérieure, jusqu'au pli du jarret; dans sa partie inférieure, elle est sensiblement verticale.

92 LIGATURE DES ARTERES

La veine poplitée toujours plus superficielle que l'artère, longe son côté interne et postérieur en haut, puis se place directement en arrière. Elle reçoit, dans le creux du jarret, la veine saphène externe.

Le nerf sciatique poplité interne, d'abord situé en dehors des vaisseaux, s'en rapproche et se place en arrière, plus superficiellement; en bas, il tend même à se porter en dedans.

En avant l'artère repose, de haut en bas, sur le troisième adducteur, le fémur, le ligament postérieur du genou et le muscle poplité. En dedans, elle est en rapport avec le demi -membraneux, le condyle interne du fémur et le jumeau interne. En dehors, avec la courte portion du biceps fémoral, le condyle externe du fémur, le plantaire grêle et le jumeau externe. Elle est recouverte, d'arr rière en avant, par la peau, le tissu sous-cutané où rampe en bas la veine saphène externe, l'aponévrose, les muscles précités, un tissu cellulo-graisseux très abondant avec des vaisseaux et des glandes lymphatiques, enfin le nerf sciatique poplité interne et la veine poplitée.

La veine et l'artère sont très intimement unies, et la première présente souvent des parois assez épaisses pour être facilement confondue avec l'artère. Les nombi*euses branches que fournit cette dernière gênent beaucoup pour le placement du lien."-

On lie l'artère poplitée dans toute sa longueur.

A. — A LA PAETIE SUPÉRIEURE

a) Procédé ordinaire. Face 'postérieure (tig. 19, A). Position d'incision. — Sujet couché sur le ventre, les membres inférieurs dans l'extension. On reconnaît le pli du jarret et les bords supérieurs du losange poplité.

1° On fait une incision qui, partant du sommet du losange poplité. se termine à 1 centimètre au-dessus du milieu du pli du jarret, pour ménager l'embouchure de la veine saphène externe. L'incision est un peu en dehors du trajet du vaisseau. On divise la peau et le tissu cellulaire.

2° On reconnaît avec le doigt le relief du muscle demimembraneux qui forme le côté interne, et supérieur du losange. On divise l'aponévrose le long du bord externe de ce muscle.

3° Position de reclierche, — TJn aide fléchit la jambe à