I.TGATIRK DE LA TIBIALK ANTERIEURE

plaie; au touclior, par une dépression où s'enfonce le doigt. On ouvre l'interstice en bas, et, glissant le doigt entre les deux muscles, on les sépare de bas en haut. Pour se donner du jour, il est nécessaire de diviser l'aponévrose en travers. On le fait, en glissant la lame du bistouri à plat sous l'aponévrose, de dehors en dedans, au milieu de la plaie, jusqu'à la crête tibiaie, et relevant alors l'instrument, le tranchant dirigé en avant. Il n'est pas nécessaire de débrider l'aponévrose en travers sur la lèvre externe de la plaie, à moins qu'elle ne soit très résistante.

Lisfranc et Farabeuf conseillent de diviser d'abord l'aponévrose en travers pour ne pas manquer l'interstice. La sonde, perforant l'aponévrose près de la crête tibiaie, est poussée directement en dehors, jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la forte cloison qui sépare les péroniers de l'extenseur commun. On fait ensuite la section longitudinale.

3'^ Position de recherche. — Le pied fléchi et mis dans l'abduction, on enfonce le doigt entre les muscles pour mettre à découvert le paquet vasculo-nerveux. L'opérateur place profondément deux larges crochets mousses et fait écarter par un aide les deux lèvres de la plaie, jusque dans la profondeur.

4" Il isole l'artère avec précaution, sans mobiliser tout le paquet vasculaire, et passe le fil au-dessous du vaisseau avec une aiguille de Deschamps, engagée de dehors en dedans, pour ménager le nerf tibial.

h) Prockdé de Lisfranc. — Incision cutanée de 9 centimètres de longueur, oblique en haut et en dehors, partant de la crête tibiaie pour se porter vers le péroné.

c;^ Frocédiî de Ghassaignac et m. Duval. — Ligne d'incision oblique en bas et en dedans, de la tête du péroné au bord antérieur de la malléole interne.

B . — .M- 1 I K R s MOYEN

Même ligne d'incision, même procédé. Si l'on rencontre dans l'angle inférieur de l'incision la partie supérieure de

iOO LIGATURE DES ARTÈRES

l'extenseur propre du gros orteil, on se porte entre ce muscle et le jambier antérieur.

Cl — AU TIERS INFÉRIEUR

L'artère est placée entre le tendon du jambier antérieur et l'extenseur propre du gros oi'teil, habituellement charnu jusque près du cou- de-pied.

Opération. Procédé conseillé. Position d'incisiooi. — Décubitus dorsal, le pied dans l'extension et l'adduction, le gros orteil fléchi. Mêmes repères.

1° Suivant la ligne de direction indiquée, de la dépression antépéronière au milieu de l'espace intermalléolaire antérieur, on pratique une incision longue de 6 à 7 centimètres, dont le milieu répond à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la jambe. On divise la peau, le tissu cellulaire, et on met l'aponévrose à découvert (fig. 21, B).

2° A partir du bord antérieur du tibia, on reconnaît le premier interstice musculaire. Suivant cet interstice, on divise l'aponévrose de bas en haut.

3° Le doigt glisse sous la lèvre interne de l'aponévrose soulevée sur la sonde, va toucher le tibia, et, se portant en dehors, il reconnaît le tendon le plus interne.

4" Position de recherche. — Le pied dans la flexion forcée, on sépare avec l'index gauche, de bas en haut, le tendon du jambier antérieur de l'extenseur propre du gros orteil. Les muscles écartés par un aide, on reconnaît le paquet vasculo-nerveux.

5° On isole l'artère, en évitant de mobiliser tout le paquet vasculaire, et on place le fil avec une aiguille courbe, de dehors en dedans, la paroi externe de la gouttière, où est logé le vaisseau, étant moins saillante en avant que la paroi tibiale. L'index gauche coifl'e le bec de l'aiguille à sa sortie, et protège lenerf tibial.

§ XXVIII. — LIGATURE DE l'aRTÈRE PÉDIEUSE

Données anatomiques. — Continuation de la tibiale antérieure, l'artère pédieuse s'étend du ligament annulaire antérieur du cou-