I.IGATURK DE I,A I lOniKTlSE

do-j)ied à la partie postérieure du premier espace iiitermétatarsien, dans lequel elle s'enfonce pour se porter à la plante du pied.

Deux veines raccompagnent. Le nerf pédieux profond interne est habituellement en dedans de l'artère. Quelquefois on le trouve en dehors, ou bien il croise les vaisseaux en avant.

Le tendon du long extenseur propre du gros orteil est au côté interne des vaisseaux; le muscle pédieux les recouvre ordinairement, puis son premier tendon passe en avant d'eux pour se porter en dedans.

L'artère est donc recouverte par la peau, la couche sous-cutanée, où rampent des veines et les branches du nerf musculo-cutané, l'aponévrose superficielle, le bord interne du pédieux et une aponévrose profonde. Sa direction est marquée par une ligne qui, du milieu de l'espace intermalléolaire antérieur, irait aboutir à la partie postérieure du premier espace interraétatarsien.

Opération. Procédé conseillé. Position d'incision. — Décubitus dorsal, le pied dans l'extension, les orteils fléchis, le tendon de l'extenseur propre du gros orteil reconnu.

1° Suivant la ligne de direction indiquée, on pratique une incision qui commence à un doigt au-dessous du bord inférieur du ligament annulaire antérieur du tarse et se continue en avant dans une étendue de 4 à 5 centimètres. On divise la peau, puis avec précaution le tissu souscutané , en évitant les veines et les nerfs superficiels (fig. 21, G).

2° On coupe l'aponévrose d'enveloppe sur la sonde, en dehors du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, sur le bord interne du pédieux, dont les libres charnues sont mises à découvert.

3° Position de recherche. — Le pied fléchi, les orteils étendus, on récline en dehors le bord interne du muscle pédieux, et au travers du feuillet postérieur de sa gaine, on reconnaît le paquet vasculo-nerveaux. On coupe sur la sonde; on déchire ce feuillet, suivant sa résistance.

4** On isole l'artère et on place le fil de dedans en dehors pour ménager le nerf pédieux profond.

F arabe a f coni^eWlo de placer l'incision plus en avant, pour la faire aboutir au point de terminaison de l'artère,

dans le premier espace intermétatarsien. On peut ainsi la lier soit en dedans (partie supérieure de la plaie), soit en dehors (partie inférieure de la plaie) du premier tendon du muscle pédieux, et on la rencontre, même lorsqu'elle vient de la péronière,

§ XXIX. — LIGATURE DU TRONC T I B lO-PÉ RON 1ER

Continuation de l'artère poplitée au-dessous de l'arcade du soléaire le tronc tibio-péronier n'a que 4 à 5 centimètres de longueur et se bifurque bientôt pour donner naissance à la tibiale postérieure et à la péronière.

Données anatomiques. — Recouvert par la masse des muscles superficiels de la région jambière postérieure et par l'aponévrose profonde, le tronc tibio-péronier répond à l'interstice des jumeaux où passent la veine et le nerf saphène externe dans le tissu cellulaire sous- cutané. La veine tibio-péronière est en arrière de l'artère, plus superficielle; quelquefois il y en a deux, une de cbaque côté de l'artère. Le nerf sciatique poplité interne, plus super'ficiel encore que les vaisseaux, se rapproche de leur côté interne, surtout en bas.

Deux voies peuvent être suivies pour arriver sur le tronc tibio-péronier.

a) Par la 'partie postérieure du membre, — On suit le procédé indiqué pour la ligature de l'artère poplitée à sa partie inférieure, en pratiquant l'incision quelques centimètres plus bas. Après avoir divisé la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose d'enveloppe, sur la ligne médiane postérieure, en ménageant le nerf sciatique poplité interne et la veine saphène externe, on coupe d'arrière en avant les jumeaux et le soléaire, couche par couche, jusqu'à l'aponévrose profonde, au-dessous de laquelle on reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On déchire ce feuillet avec le bec de la sonde, on écarte le nerf et la veine, et l'artère dénudée, on passe le fil avec une aiguille courbe engagée entre les deux vaisseaux.

l^) Par la façç interne du niej^bj?, -• ^êrae prççédé qug

LIGATIRE DE I.A TIBIALB POSTÉRIEURE 103

pour rartèie poplitt'c à sa partie inft'rieure, l'incision placée un centiinètro plus bas. Si l'on se trouve trop britlé, après avoir soulevé le jumeau interne, on détache la partie supérieure des insertions du soléaire à la ligne oblique du tibia.

>5 XXX. — LIGATURE DE l.'AnTERE TIBIALE POSTÉRIEURE

Données anatomiques. — Bianche de bifurcation du tronc tibiopéronier, l'artère tibiale postérieure s'étend de l'arcade du soléaire à la voûte calcanéenne interne. Légèrement oblique en bas et en dedans dans son tiers supéiieur, elle descend ensuite verticalement jusqu'à la malléole interne, au-dessous de laquelle elle décrit une nouvelle courbe pour s'enfoncer dans la plante du pied.

Elle repose eu avant sur les muscles jambier postérieur et fléchisseur commun des orteils, puis se place en arrière de leur» tendons. En haut, elle est recouverte par la peau, le tissu souscutané où rampent les veines saphèues externe et interne et les nerfs qui les accompagnent, l'aponévrose d'enveloppe, les jumeaux, le soléaii'e et l'aponévi'ose profonde. Plus bas, elle se place en avant du tendon d'Achille et n'est plus pi-otégée que par les téguments, deux feuillets aponévrotiques et du tissu cellulo-graisseux.

Elle est accompagnée de daj^ veines volumineuses, souvent variqueuses, à parois très épaisses.

Le nerf tibial postérieur, placé à son côté externe puis en dehors et en arrière, est un excellent repère.

On peut lier l'artère tibiale postérieure dans toute la longueur de la jambe.