A. — AU QUART SUPÉRIEUR

On peut atteindre l'artère, soit par la face postérieure du membre, en coupant les tissus qui la recouvrent sur la ligne médiane, soit par la face interne, en décollant les attaches supérieures du soléaire. Ces procédés ont été décrits pour la ligature de l'artère poplitée à sa partie inférieure et pour la recherche du tronc tibio péronier.

B. — AU TIKRS SUHÉBIKUR

On peut atteindre l'artère, ççit en coupant les flbre? ^i)

soléaire, soit en détruisant les attaches de ce muscle à la

face postérieure du tibia.

a) Détachement des insertions du soléaire au tibia. Position

d'incision, — DécuWtus dorsal; la cuise dans l'abduction.

et la rotation en dehors, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse et reposant sur sa face externe.

On reconnaît le bord interne du tibia, L'opérateur, placé en dehors du membre , s'incline en avant pour bien voir sa face interne.

1° A un doigt en arrière du bord interne du tibia et parallèlement à ce bord, on pratique une incision de 10 à 12 centimètres , dont le milieu répond à l'union du tiers supérieur de la jambe avec le tiers moyen. On divise la peau, puis avec précaution la couche sous-cutanée, pour ménager la veine saphène interne, qui est réclinée avec la lèvre antérieure de la plaie.

2° On coupe l'aponévrose d'enveloppe directement, le long du bord interne du jumeau interne, que l'on fait porter en arrière.

3° On reconnaît les insertions du soléaire au bord interne et à la face postérieure du tibia. On les détache de bas en haut et l'on coupe au besoin les fibres musculaires placées au-dessous, pour se donner du jour.

4° Position de recherche. — Pied dans l'extension forcée. Le

bord interne du soléaire décollé est porté en arrière par un

FiG. 22. — Ligature de l'artère tibiale postérieure.

A, tiers supérieur; B, tiers moyen; C, derrière la malléole interne.

l.IGATrRK DE I,A TIDIALE POSTERIEUR !•; 105

large écarteur. On reconnaît l'aponévrose profonde, assez mince pour qu'on puisse distinguer au-dessous le paquet vasculo-nerveux. Avec le bec de la sonde on déchire avec précaution le feuillet fibreux profond.

5*^ Laissant le nerf en dehors, on isole doucement l'artère et on passe le til d'arrière en avant et de dehors en dedans.

J>) Section des fibres charnues du soléaire (fig. 22, A). — Même position d'incision, le genou portant à faux sur \ù bord de la table, pour mettre bien à Jour la face interne et postérieure de la jambe. Même situation de l'opérateur.

1'^ A un grand doigt (2 centimètres) en arrière du bord interne du tibia et parallèlement à ce bord on pratique une incision de 10 à 12 centimètre&, dont le milieu répond à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe.

On divise la peau, puis avec précaution la couche sous-: cutanée, pour ménager la veine saphène interne et le nerf qui l'accompagne. On les récline en avant.

2° On coupe l'aponévrose d'enveloppe le long du bord interne du jumeau interne, que l'on fait récliner en arrière. L'aponévrose doit être divisée crucialement si cette section est nécessaire pour mobiliser le jumeau.

3" La face postérieure du soléaire est mise à découvert, L'opérateur courbé en avant et tenant son bistouri horizontalement comme s'il voulait arriver sur la face postérieure du tibia, attaque le muscle à 2 centimètres environ du bord interne de cet os. Il le divise lentement, couche par couche, tirant en dedans la lèvre antérieure de la plaie avec l'index gauche, pendant qu'un aide attire en arrière la lèvre opposée. Quand apparaît l'aponévrose intra-musculaire du soléaire, blanche et nacrée, on la soulève avec la pince, et on l'ouvre en dédolant, puis on la divise sur la sonde. Si l'on rencontre au-dessous de cette aponévrose, quelques fibres musculaires, on les déchire avec le bec de la sonde ou on les divise avec précaution.

4° Le feuillet fibreux profond mis à découvert laisse voir par transparence le paquet vasculo-nerveux. On déchire avec précaution cette aponévrose se guidant sur le nerf tibia).

,5° On isole l'artère et on passe le fil avec une aiguille courbe, de dehors en dedans, pour ménager le nerf tibial postérieur.

Marcellin Dwoal conseille une incision .curviligne à convexité supéro-interne, qui suit plus exactement le trajet de l'artère.

C, — AU TIERS MOYEN (fIO. 22, B)

L'artère est placée au-dessous du soléaire, entre le tendon d'Achille et le bord interne du tibia; elle est recouverte par la peau, la couche sous-cutanée, deux feuillets aponévrotiques et du tissu cellulo-graisseux, quelquefois le soléaire.

Opération. Procédé coNSEiLLii; Position d'incision. — Décubitus dorsal, la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, la jambe légèrement fléchie et reposant sur sa face externe, le pied fléchi. On reconnaît le bord interne du tibia et le tendon d'Achille, le trajet de la veine saphène interne. L'opérateur en dehors etpenché en avant.

1° A un doigt en arrière du bord interne du tibia et parallèlement à ce bord, ou à égale distance du bord interne du tibia et du tendon d'Achille, on pratique une incision de '7 à 8 centimètres, dans le tiers moyen de la jambe. On divise la peau et le tissu sous-cutané en ménageant la veine saphène interne.

2° On coupe l'aponévrose superficielle. Si le soléaire se montre dans l'angle supérieur de la plaie, on le fait récliner en haut et en arriére.

3° Position de recherche. — Le pied dans l'extension, on divise sur la sonde ou on déchire le feuillet aponévrotique profond.

4° On isole l'artère et on passe le fil de dehors en dedans et d'arrière en avant.

D. — DERRIÈRE LA MALLEOLE INTERNE (fIG. 22, G)

L'artère placée à distance égale du tendon d'Achille et du bord postérieur de la malléole interne est recouverte par la peau, deux feuillets aponévrotiques et du tissu cellulo-graisseux. Dans la

LIGATURE DES PLANTAIRIOS l{)7

gouttière calcanéenne interne, l'aponévrose devient le ligament annulaire interne du tarse, à fibres transversales très fortes. En avant des vaisseaux sont les tendons du jambior postérieur et des fléchisseurs des orteils dont il faut ménager les gaines synoviales. La veine saphène interne ou ses branches d'origine rampent dans le tissu sous-cutané.

Procédés opératoires. — Ou a conseillé une incision trans vcrsale (Moif, Rohert) ; une incision co\xv\^o (Velpeau), ou courbe seulement dans sa moitié inférieure qui embrasse le sommet de la malléole interne (Lisfranc, MarcclUn Duval), enfin une incision verticale. L'incision yerticale ou l'incision curviligne dans sa partie inférieure doit être préférée, suivant qu'on veut lier l'artère à la base de la malléole ou dans la gouttière calcanéenne.

Opération. Procédé conseellé. Position d'incision. — Décubitus dorsal, la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors; la jambe Ic'gèrement tléchie repose sur sa face externe ; opérateur en dehors et inclim' en avant.

1" A égale distance du bord postérieur de la malléole interne et du tendon d'Achille, on pratique une incision de 5 à G centimètres, parallèle au bord malléolaire. On divise la peau, puis avec précaution le tissu sous-cutané pour mena- . ger la veine saphène interne.

2" On. coupe l'aponévrose superficielle vers la lèvre postérieure de la plaie, pour éviter sûrement les gaines tendineuses.

3" Accrochant et attirant les tendons en avant, on déchire l'aponévrose profonde, sur le paquet vasculo -nerveux reconnu.

4" Sans mobiliser les vaisseaux, dont les rapports doivent être conservés avec le plus grand soin, parce que les veines ont souvent des parois épaisses et ne se distinguent pas par leur aspect, on isole l'artère, et on passe le fil d'arrière en avant et de dehors en dedans avec une aiguille courbe.

^ XXXI. — Lir.ATURE DES ARTÈRES PLANTAIRES

Dans le canal oalcanéen, l'artère tibiale postérieure se divise en deux branches : les plantaires interne et externe.

^Qg LIGA-TORE DES ARTÈRES

Delorme 3i décrit de multiples procédés pour la ligature de ces vaisseaux dans les différentes parties de leur trajet.

1" Procédé à incision 2^1 an taire postérieure.

A. — ARTÈRE PLANTAIRE INTERNE

De son point d'origine jusqu'au niveau du scaplioïde et même au delà.

Opération. Position — Le pied repose sur son bord externe. On reconnaît la saillie du scaphoTde, et plus en arrière, la saillie de la petite apophyse du calcanéum, à 2 1/2 ou 3 centimètres au-dessous de la pointe delà malléole interne et dans le prolongement de son axe. On les réunit par une ligne continuée jusqu'à la verticale qui prolonge vers la plante le bord postérieur de la malléole interne. On trace le trajet de la plantaire externe dans sa portion calcanéenne et le trajet courbe de la plantaire interne jusqu'au tubercule scaphoïdien.

1° Sur le trajet de la ligne scaphoïdo-calcanéenne, à partir du scaphoïde, on fait une incision que l'on conduit en arrière jusqu'à un grand doigt de la ligne malléolaire. La peau divisée, l'aponévrose est immédiatement au-dessous. 2° On dissèque légèrement la lèvre inférieure de la plaie en rasant exactement l'aponévrose.

3° Suivant l'incision et dans toute son étendue, on coupe directement avec précaution l'aponévrose près du bord supérieur de l'adducteur du gros orteil, en ayant soin de tomber sur les fibres du muscle,

4° On détache, dans toute la plaie, avec le bec de la sonde, la face profonde de l'adducteur, de l'aponévrose nacrée très résistante qui correspond à cette face. Un aide écarte, avec deux crochets mousses, la masse de l'adducteur dégagé.

5° Sur le trajet prolongé de la ligne post- malléolaire, à la hauteur du tubercule calcanéen reconnu à nouveau, c'està-dire au niveau du point d'origine du vaisseau, on coupe l'aponévrose en dédolant.

6*^ La sonde est engagée par cette ouverture et glissée