C. — ARTÈRE PLANTAIRE EXTERNE

Dans sou trajet calcanéeo.

2'= PjROCÉdÉ. Incision 'plantaire postèro- interne. — Le pied maintenu à angle droit avec la jambe, prolonger sous la plante la ligne post-malléolaire interne. Tracer la ligne de direction de l'artère plantaire externe dans son trajet calcanéen.

Opération. Position. — Sujet sur le ventre, la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse, la plante du pied bien en vue.

1° A partir de la ligne post-malléolaire ou un peu audessous, tracer une incision cutanée de 8 centimètres, un peu en dehors d'une ligne, allant du premier espace interdigital à l'union du quart interne avec les 3/4 externes du diamètre du talon.

2° Large dissection et écartement des lèvres de la plaie . Un aide fixant solidement le talon de sa main droite, étend de la gauche les orteils fortement et fait saillir l'éminencc médiane du pied. Ablation des pelotons graisseux et mise à nu de l'aponévrose plantaire moyenne.

3° Incision directe de l'aponévrose en se rapprochant de la lèvre externe de la plaie.

4° L'aide fléchit les orteils. L'opérateur dégage avec la sonde le bord interne du court fléchisseur; puis, avec les index recourbés en crochet, il libère la face profonde de ce muscle.

5° Le muscle écarté, on distingue, appliqué sur la face plantaire de l'accessoire du long fléchisseur commun et recouvert par son aponévrose résistante, le nerf plantaire externe, oblique en avant et en dehors. En arrière et en dehors du nerf, est l'artère entre deux veines satellites.

6^ Dénudation et ligature de l'artère.

LIGATURE I)K LA l'LANTAlRK INTERNK Hl

D . — H u A N c 11 !■: r u i n c i p a l i; d i-: i. a i- l a n t a i nu i n t li r n li

Accompagnée par le nerf plantaire interne et accolée à la cloison inter-musculaire interne qu'on rase lors du dégagement du bord interne du court fléchisseur, elle peut être liée par le procédé précédent.

!•: . — ART K R r I, A N r A I R !•; E r i : n n i: Dans son trajet oal i n éo-cub oïil - m é ta tarsi e n.

Incision plantaire pooTÉro -externe. Repères. — l)ireetion du vaisseau. Ligne transversale post-malléolaire interne prolongée sous la plante du pied.

Opération. Position. — Malade couché sur le ventre, la jambe demi-iléchie, les orteils ('tendus.

1" Sur une ligne allant du milieu du talon au troisième espace interdigital interne, à partir de la ligne plantaire transversale, on fait une incision de 6 à 8 centimètres.

2" Dissection des lèvres de la plaie en se rapprochant de la l'ace profonde de la peau.

3'' Un aide étend le pied et les orteils pour augmenter la saillie plantaire moyenne et en bien marquer les sillons. Vers l'extrémité inférieure de la plaie, on reconnaît l'aponévrose moyenne et la rainure qui résulte de son adossement à l'aponévrose externe. On incise directement l'aponévrose moyenne, un peu en dedans de cette rainure, de bas en haut, dans toute l'étendue de la plaie et suivant sa direction.

4" Pied étendu, orteils fléchis. L'opérateur, avec le bec de la sonde, dégage le bord externe du court fléchisseur, de bas en haut, où il adhère faiblement à la face profonde do son aponévrose.

5'^ Avec les deux index glissés contre la face profonde de son aponévrose, on libère complètement le court fléchisseur, imis on le fait écarter par un aide.

0" On reconnaît le paquet vasculo- nerveux, couvert par un feuillet aponévrotique, ap[»liqué d'abord sur la face superticielle de l'accessoire du long fléchisseur commun et

dl2 LIGATURE DES ARTÈRES

correspondant plus bas à la cloison intermusculaire externe. En haut, le nerf est à quelques millimètres en avant de l'artère dont le sépare une des deux veines satellites. En bas, il se rapproche de l'artère et la recouvre vers l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

7° Isolement de l'artère. On passe le fil : en haut, d'avant en arrière; en bas, transversalement de dedans en dehors,

La même incision peut servir pour lier la plantaire externe au moment où elle contourne l'abducteur oblique. Prolongée en bas Je 1 à 2 centimètres, elle permet de découvrir l'arcade ]■ .antaire dans toute son étendue.

F , — A R G A l; E PLANTAIRE

a) Incision plantaire antéro-eXterne. — On recherche l'artère recouverte par l'abducteur oblique du gros orteil et appliquée sur le plan des interosseux.

Repères. — Marquer le trajet du vaisseau.

Opération. Position. — Sujet sur le ventre, la jambe fléchie, le pied présentant sa face plantaire et maintenu immobile.

1° Incision de 6 à 8 centimètres dont le milieu correspond au point d'entrecroisement de la ligne qui, du cinquième métatarsien, va aboutir au sésamoïde interne du gros orteil, et de celle qui, du troisième espace interdigital, va aboutir au milieu du diamètre transversal du talon près de son extrémité postérieure. Cette incision est un peu en dedans de la ligne digito-calcanéenne, dans la direction de la cloison intermusculaire externe.

2° Dissection des lèvres de la plaie, les orteils étendus pour faire proéminer la saillie moyenne du pied.

3° Les lèvres de la plaie écartées, reconnaître l'aponévrose moyenne, dégagée au besoin par l'ablation de pelotons graisseux.

4° Incision de l'aponévrose sur la sonde, dans toute ' l'étendue de la plaie et dans sa direction, un peu en dedans de la rainure externe.

5° Avec la sonde, dégager le bord externe du premier

MOATURli I)K L'AUC.M)!-; PLANTAHU': ] [f^

jihm miisriilo tcMulineiix (court lléchisseur), puis du second plan (tondons du lony Uôchisseur commun et muscle accès'soii'c).

6" Les deux index, glissés dans la plaie, séparent ces deux plans de celui qui est constitué par l'abducteur oblique du gros orteil en -dedans, et par les derniers interosseux en deliors. On est silr d'avoir atteint ce dernier [)laa quand la masse des tendons a été soulevée en totalité.

7" On Hécliit les orteils et l'on écarte les lléchisseurs relâchés. L'opérateur recherche le bord externe delà masse de l'abducteur oblique qu'il reconnaît aisément. S'il ne le reconnaît pas, au niveau du point où la branche interne ou profonde du nerf plantaire externe dont la blancheur saute à l'œil et disparaît sous le muscle, il engage délicatement le bec de la sonde entre le muscle et le nerf, la fait glisser de haut en bas et presque à plat et dégage le bord externe du muscle, puis sa face profonde. La manoeuvre est aisée si l'on suit exactement le plan des interosseux. On sectionne avec des ciseaux les quelques filets de la branche profonde du nerf plantaire externe qui relient les deux plans charnus.

8*^ Le muscle dégagé, le membre est porté en totalité dans l'adduction et la rotation en dedans pour que le plan des interosseux, d'oblique qu'il était, se rapproclie de la verticale et que l'œil puisse en embrasser toute l'étendue. On fait écarter la masse de l'abducteur oblique par deux érignes doubles, engagées le plus loin possible avec précaution et attirées fortement en haut.

y° L'artère, appliquée sur le plan des inter.ûsseux et recouverte par leur aponévrose, correspond presque aux insertions supérieures de l'abducteur. Elle est accompagnée par une seule ou par deux veines satellites. Le nerf croise et cache l'artère jusque vers le troisième métatarsien; c'est un bon repère. On isole le vaisseau et on applique le lien.

bj Incision plantaire antéro internr. Repères. — Tul3ercule interne du premier métatarsien. Tracer sous la plante : 1° une ligne transversale bien perpendiculaire à l'axe du pied, à 8 millimètres en avant de ce tuberbule;

2° une ligne allant du premier espace interdigital à la réunion du quart interne avec les trois quarts externes du diamètre transversal du talon.

Opération. Position. — Malade sur le ventre, la jambe fléchie, la plante du pied bien à jour.

1° Sur la ligne verticale digito-calcanéenne, ou mieux un peu en dehors, faire une incision de 6 à 8 centimètres, dont le milieu répond à la ligne métatarsienne transversale.

2° La peau incisée avec précaution, disséquer en rasant l'aponévrose les deux lèvres de la plaie.

3° L'aponévrose moyenne dénudée est coupée dans toute l'étendue de la plaie, dans la direction indiquée, soit directement, soit mieux sur la sonde engagée sous le premier pont fibreux fourni par le passage des artères et nerfs collatéraux. Ce pont est indiqué par une boule graisseuse herniée, à l'extrémité inférieure de la plaie.

4° Reconnaître à la partie supérieure de la plaie, contre le bord interne du court fléchisseur, la branche externe du nerf plantaire interne, le tronc qui lui fait suite et fournit les collatéraux externe du premier et interne du second orteil ; la branche externe de l'artère plantaire interne qui accompagne le nerf et se divise comme lui. Reconnaître à la limite supérieure de la plaie le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil recouvert par l'aponévrose. Il suit la direction de la plaie. On le laisse en dedans.

5° Dégager avec la sonde et récliner en dehors les branches nerveuses et artérielles plantaires internes. Dégager et récliner en dehors le bord interne du court fléchisseur commun, puis celui du premier lombrical plus profond.

6° Les orteils fléchis, avec les deux index, libérer les plans confondus du court fléchisseur, des lombricaux et dn long fléchisseur commun profond. On tombe sur le plan formé par le chef externe du court fléchisseur et l'abducteur oblique.

7° Pénétrer entre ces deux derniers muscles. Unis en arrière à la cloison intermusculaire interne, ils sont séparés en avant par un interstice celluleux, triangulaire, très appréciable. On cherche cet interstice suivant l'axe du

• LIGATURE DE LA l'KRONIKIAE 115

deuxième métatarsien, en avant de rarticulation du premier. Avec le bec de la sonde, on décolle ; puis on sépare ces deux muscles de bas en haut.

8" La masse externe du court lléchiss-our du gros orteil est réclinée en dedans et en haut par une érigne double. La face inférieure do l'abducteur oblique décollée, ce muscle est porté en dehors et en haut par une érigne double.

9° On imprime au membre un mouvement de rotation relevant le bord externe du pied et abaissant l'interne, pour distinguer facilement le vaisseau sous l'extrémité postérieure du premier métatarsien qui surplombe le second.

10" Le doigt, dans la plaie, clierche le tubercule d'insertion du tendon du long péronier latéral. Sur un plan vertical correspondant à ce tubercule ou à quelques millimètres au-dessous et à une profondeur de 1 centimètre, on trouA'e le vaisseau sur le deuxième métatarsien.

11'' L'artère est recouverte par l'aponévrose interosseuse. Dégagée de sa veine ou de ses veines satellites, elle peut être liée depuis le premier jusqu'au quatrième métatarsien. Il faut placer un fil sur les collatérales voisines.

Ce procédé peut servir pour lier les artères interosseuses, et le tronc externe de la plantaire interne ou ses branches terminales anormalement développées.

§ XXXII. — LIGATURE DE l'aRTÈRE PÉRONIÈRE

Données anatomiques. — Branche de bifurcation du troue tibiopéronicr, l'artère péroiiière s'étoud de l'arcailc du solcaire à la partie inférieure de la jambe.

Légèrement oblique en bas et en dehors à son oriyinc, elle gagne lo côté interne du péroné, puis descend verticalement le long de la face postérieure de cet os, jusqu'au quart inférieur de la jambe, où elle s'incline en dedans pour se terminer à l'extrémité inférieure du ligament interosseux.

Elle est accompagnée par deux veines, volumineuses, souvent variqueuses et à parois très épaisses. Le nerf tibial postérieur, plus superficiel, la croise à son origine, puis se place à son côté interne et s'en éloigne dans la moitié inférieure de la jambe. Recouverte par le triceps sural et l'aponévrose profonde, elle se

116 LIGATURE DES ARTERES ,

loge bientôt daus l'interstice des muscles jambier postérieur en dedans et fléchisseur propre du gros orteil en dehors, puis s'enfonce sous ce dernier muscle, appliquée directement contre la face postérieure du péroné.

On ne lie l'artère péronière qu'au tiers supérieur ou au tiers moyen de la jambe.

K.A son origine. — On peut atteindre l'artère péronière à sa naissance, par les procédés indiqués pour la ligature du tronc tibio-péronier.

B. Au tiei's supérieur. — Les procédés par décollement et incision du soléaire, qui ont été décrits plus haut pour la ligature de l'artère tibiale postérieure au tiers supérieur de la jambe peuvent être appliqués à la recherche de l'artère péronière. L'incision cutanée est placée à un doigt en dedans du bord externe du péroné, point de repère ; on récline le jumeau externe, et on détache les insertions du soléaire au péroné, ou l'on incise directement le corps charnu de ce muscle d'arrière en avant. L'artère est placée sous l'aponévrose profonde, entourée de deux veines, le nerf tibial postérieur en dedans. Le fil doit être passé de dedans en dehors.

G. Au tiers moyen (fig. 23, A). Procédés opératoires. Position.— Le malade peut être couché sur le ventre, le membre inférieur dans la rotation en dehors. Si le patient est dans le décubitus dorsal, il faut porter le pied en dedans autant que possible, pour entraîner tout le membre dans la rotation en dedans. Enfin, le sujet peut être couché sur le côté sain, la jambe fléchie sur la cuisse, et le talon solidement fixé sur la table. La face externe de la jambe doit être en pleine lumière. Opérateur en dehors.

Lisfranc conseille une incision oblique en haut et en dehors du tendon d'Achille vers le bord externe du péroné ; Sédillot, une incision oblique en bas et en dehors, croisant le trajet du vaisseau.

a) Procédé ordinaire. — 1° A 1 centimètre en arrière du bord externe du péroné, et paralèllement à ce bord, on pratique une incision de 10 centimètres dans le tiers moyen de la jambe.

On divise la peau et la couche sous-cutanée,

l.IOATnUK niO I,\ l'KRONlKKE

2° On coupe diroctomeut l'aponévrose d'envoloppo dans toute l'étendue de la plaie.

3° On clierclie et on ouvre l'interstice ihi soléaire et des péroniers latéraux. On détache, de bas en liant, les insertions du soléaire à la face postérieure du péroné.

4" L'aponévrose profonde est mise à découvert. On reconnaît de nouveau avec le doigt le bord externe du péroné, pui:s on divise sur la sonde le feuillet fibreux qui recouvre le fléchisseur propre du gros orteil, le plus externe des muscles de la couche profonde.

5° Le soléaire et la lèvre interne de l'incision, fortement attirés en dedans et en arrière par un aide, on cherche de l'œil et du doigt, lentement, en se portant de dehors en dedans à partir du bord externe du péroné, l'interstice qui sépare le fléchisseur propre du gros orteil du jambier postérieur. On ouvre cet interstice.

C" Attirant en dehors avec l'index gauche le bord interne du fléchisseur propre, on reconnaît le nerf tibial postérieur, et plus en dehors, sous le muscle, les vaisseaux péroniers.

On isole l'artère avec précaution, pour ne pas blesser les veines, et on passe le fil de dedans en dehors avec une aiguille courbe.

h) DÉCOLLEMENT DU LONG FLÉCHISSEUR PROPRE DIT GROS

OT\TVAh(Malg Cligne). — 1" On ciierche d'abord le bord externe du péroné, point essentiel de ralliement, et à 3 ou 4 millimètres en arrière, parallèlement à l'os, on fait une inci-

FiG. 23. — Ligature de l'artère péronière.

A, nu tiers moyen de la jambe.

sion de 7 à 8 centimètres, intéressant la peau et le tissu cellulaire.

2° On divise l'aponévrose directement. On reconnaît le bord du péroné avec l'œil et le doigt, s'il n'est pas caché par le bord externe du soléaire.

3° On décolle légèrement le soléaire de ses insertions au péroné et on le repousse en dedans avec le doigt. On voit alors à nu le bord externe du péroné; en avant, le long péronier latéral; en dedans et en arrière, le fléchisseur propre du gros orteil.

4" On coupe les attaches de ce muscle au péroné, on sectionne son aponévrose profonde, et au-dessous, tout contre l'os, on trouve les vaisseaux péroniers.

5° L'artère est séparée de ses veines, et le fil est passé audessous, de dedans en dehors. Ce procédé expose moins à l'erreur que le précédent; il nous paraît préférable.