CHAPITRE II

Règles générales des amputations

Les amputations qui se pratiquent sur les membres se font soit dans la continuité des os, soit dans la contiguïté. Elles prennent alors le nom spécial de désarticulations .

L'étude des amputations en général comprend :

1° Les indications et les contre-indications.

2° La pratique de l'opération et les soins ultérieurs qu'elle nécessite.

3° L'appréciation des résultats, tant au point de vue delà conservation de la vie que sous le rapport de -la conservation des fonctions.

De ces trois parties, celle qui a trait au manuel opératoire, à la pratique de l'amputation, doit seule fixer notre attention.

RKGLES GKNKRALES DES AMPUTATIONS

Nous laisserons de côté les méthodes d'amputation que l'on pourrait appeler exceptiomielles : amputation par les caustiques, par l'écraseur linéaire, par les constricteurs, par la gaIvano-caustique,par la ligature élastique, pour ne nous occuper que des amputations pratiquées avec l'iuï^trument traneliant.

Appareil instrumental. — Il comprend :

1*^ Des couteaux à amputation de forme et de grandeur variables. Les couteaux concaves, mousses, interosse^ix, n'ont, dans aucun cas, une supériorité réelle sur le couteau droit ordinaire.

La pointe du couteau répond à l'axe de la lame, elle doit

Fio. 2'..

A, couteau ; B, pince coupante; C, Si^ie oi-dinairo.

être fine et solide. La lame de l'instrument est d'acier bien trempé, à tranchant acéré, elle est peu large, plane, et d'un tiers au moins plus longue que l'épaisseur du membre à amputer; son dos est fort, épais et biseauté.

Le manche du couteau est long, gros, cannelé et plus lourd que la lame, afin d'être bien en main (fig., 24, A). Les petits couteaux, à lame de 12 à 15 centimètres, à pointe tr.;:;-'

j^gO AMPUTATIONS DES MEMBRES

chante, sont d'un emploi journalier. Pour la dissection des lambeaux, pour les désarticulations, ils rendent de réels services, par leur solidité et la précision de leur action.

2° Des iDistouris droits et convexes à manche fixe.

3° Deux scies ordinaires, ou une scie avec lame de rechange, une scie à chantourner.

4° Une ou plusieurs pinces incisives (fig., 24, B).

5° Des pinces à ligature, à torsion et à pression continue.

6° Un ténaculum, un davier droit à double articulation.

7° Des ciseaux droits et courbes, des érignes doubles.

8° Quelques rugines d'Ollier, des crochets mousses.

9° Des épingles et des aiguilles à suture.

Ces instruments disposés sur une planchette et soustraits à la vue du patient doivent être examinés par l'opérateur, qui s'assure par lui-même qu'ils sont en bon état.

10° Des fils à ligature, cirés, simples et doubles, ou des fils de catgut.

11° Des compresses fendues, à deux ou trois chefs; le rétracteur métallique du professeur Gaujot.

Appareil de pansement. — Il varieavec l'amputation et surtout avec la méthode adoptée par le chirurgien.

Position du malade. — L'emploi des anesthésiques rend nécessaire le décubitus dorsal ou tout au moins le décubitus latéral. Les tables à amputation doivent être suffisamment élevées, étroites, solides, bien fixées et pourvues d'un dos mobile. Uu bon éclairage est indispensable.

Aides. — Le nombre des aides varie avec l'opération et avec les méthodes employées. Deux au moins, sont indispensables pour la pratique des grandes amputations. Le premier maintient la partie supérieure du membre, relève la peau et les chairs ; le second fixe la partie inférieure du membre, lui imprime les mouvements nécessaires et fait les ligatures. Tous les deux doivent être au courant du manuel opératoire, car bien souvent le défaut d'intelligence des aides est le plus grand obstacle à l'action du chirurgien. Je ne parle pas de l'aide chargé de l'anesthésie, de ceux qui maintiennent le patient ou présentent les instruments ] on les retrouve dans tQute fraude opération,

RftOr.ES GIÎNKRAF.ES T>K^ AMPUTAT, ONS 121

Hémostase préventive. — Le garrot, le tourniquet, les divers compresseurs des art<"'res, peuvent, à défautd'un aide exercé, servir pour assurer l'hémostase pendant les amputa tiens. La compression digitale est généralement préférée, mais elle nécessite un auxiliaire habile. Pour le membre in férienr, on comprime l'artère fémorale sur l'éminence iléo-pectinée.

Farabeufcompnmo volontiers la fémorale avec le dos des deux dernières phalanges de l'index, appliquées de manière à croiser à angle aigu à la fois la direction de l'artère et celle du pubis, sur lequel elles sont à cheval. Le poids du corps est transmis à cette espèce de pelote sensible par la première phalange du même doigt, et surtout par le pouce, qui vient appuyer sur la pulpe de l'index. Toujours l'aide qui comprime doit être placé de façon à utiliser le poids de son corps ; au besoin, il se met à genoux sur le lit d'opération.

Pour le membre supérieur, la compression se fait sur l'artère humérale, au tiers supérieur du bras, en dedans du biceps ou du coraco-brachial. Si la section doit porter sur le bras, il devient nécessaire de pratiquer la compression sur l'artère axillaire à son passage dans l'aisselle, mais la présence de gros troncs nerveux dans le voisinage immédiat du vaisseau la rend très délicate et souvent très difticile à supporter. La compression de l'artère sous-clavière, sur la première côte, en dehors des scalènes, est plus infidèle encore.

L'aide chargé de la compression s'assure du trajet du vaisseau, et prenant avec le pouce un point d'appui sur l'épine iliaque antéro -supérieure, ou sur la surface externe de l'humérus, il applique l'artère contre l'éminence iléopectinée (fémorale), ou la face interne de l'humérus (humérale), perpendiculairement à la surface osseuse, avec ses quatre derniers doigts légèrement fléchis. Placé au-dessus (lu membre, debout, il agit par son poids bien plus que par un effort musculaire.

Théoriquement, il ne doit déploj'er que la force suffisante pour aplatir l'artère, [afin d'éviter lo fiiligne en général

fort rapide ; théoriquement aussi il ne doit comprimer que l'artère. Fatigué, il applique sa main restée libre sur les doigts compresseurs, ou se fait remplacer par un autre aide, qui saisit le vaisseau un peu plus bas; mais c'est toujours chose fort délicate dans le cours d'une opération.

La compression de la sous- clavière sur la première côte de l'iliaque externe contre le détroit supérieur du bassin de l'aorte sur le corps des vertèbres lombaires offre toujours peu de sécurité. On a souvent recours, dans ces cas, à la ligature préalable de l'artère principale du membre.

Reprochant à la compression digitale de déterminer des phlébites par la contusion des troncs veineux, Verneuil a décrit des procédés opératoires qui permettent de pratiquer les amputations sans compression des vaisseaux, en découvrant et en liant les grosses artères dans le cours de l'opération. Marcellin Duval l'avait depuis longtemps précédé dans cette voie.

Mais ces méthodes ne mettent pas le malade à l'abri de la perte du sang contenu dans les vaisseaux de la partie retranchée, et cette perte peut être mortelle pour des sujets épuisés. Esmarch pourvoit à cette indication par la compression élastique. Son appareil se compose de deux pièces :

une bande de tissu élastique, dont l'enroulement de bas en haut fait refluer vers le tronc tout le sang contenu dans la partie, et un bojau ou un fort lac de caoutchouc, véritable compresseur artériel, qu'on applique au-dessus du point de section (fig. 26). Nicaise a remplacé le tube de caoutchouc par une bande élastique munie d'un crochet et d'œillets multiples pour le fixer. Son emploi est plus aisé.

Ge bandage procure une anémie locale absolue, presque

Fig. 25. — Appareil d'Esmarch.

A, tube de caoutchouc; B, bande élastique; C, chaînette k fixation.

RKGLES GENKRALIÎiJ DES AMPUTATIONS 123

enrayante. Mais il expose à des hémorrhagies post-opératoires considérablos, peut-être à des hémorrhagies consécutives, et son utilité est aujourd'hui fort contestée. La compression digitale, combinée avec l'élévation préalable du membre, donne de bons résultats.

Position de l'opérateur. — Elle varie avec le membre à amputer et avec l'appréciation du chirurgien. Règle ordinaire : Pour le bras et la cuisse, l'opérateur se tient en dehors, position presque forcée; pour l'avant-bras et la jambe, il se place en dedans, du côté de l'os le plus fixe ; pour la main et le pied, et en général pour le dernier temps de toutes les désarticulations, vis-à-vis de la partie à enlever.

Méthodes opératoires. — Les méthodes opératoires en usage, tant pour les amputations dans la continuité que pour les désarticulations, sont au nombre de cinq :

1*^ Métliode circulaire ;

2° Méthode ovàlaire ;

3° Méthode à deux lambeaux ;

4'^ Méthode à un lambeau ;

5*^ Méthode elliptique.

Simplitiant cette classification, Malyaigne, et, après lui, Michel de Isancy, ont formé de ces méthodes deux groupes, suivant que la réunion des parties molles divisées, se fait au centre de la plaie ou vers un de ses bords.

; 1° Circulaire ; a) Méthodes à réunion médiane, | 2" Ovàlaire;

opposite, centrale. ( 3** A deux lambeaux;

h) Méthodes à réunion latérale, i 4" A un lambeau ;

excentricjue. i 5" Elliptique.

Faraheuf insiste sur la position de la cicatrice, position qui doit être déterminée par l'usage du moignon. De là, quatre grandes classes.

1° Cicatrice ierminalc, moignon utilisable par toute sa circonférence. Méthodes : circulaire; elliptique peu oblique; quelquefois mixte à deux courts lambeaux.

2'^ Cicatrice latérale, moignon utilisable par son exti-é- ;ijité et par la moitié de sa circonférence. ^létiiodcs : à lam-

beau unique , elliptique très oblique, à deux lambeaux très inégaux.

3° Cicatrice termina -unilatérale^ moignon utilisable par trois de ses faces. Méthodes : ovalaire, rarement incision elliptique fermée suivant le grand axe.

4° Cicatrice termino-hilatérale , moignon utilisable par deux de ses faces. Méthode à deux lambeaux, grands et sensiblement égaux.

Cependant les différences que présentent ces méthodes dans leur mode d'exécution nous engagent à conserver la première classification.

A. — Méthode circulaire

Dans toute amputation, il faut conserver assez de parties molles, pour que l'extrémité des os coupés ou mis à nu soit parfaitement recouverte. Or, pour avoir assez de couverture, il faut, si l'on peut dire, en prendre trop, car la rétraction agit sans relâche jusqu'à la complète cicatrisation de la plaie, pour en diminuer l'étendue.

Dans la méthode circulaire, la peau et les parties molles du membre sont divisées perpendiculairement à l'os ou aux os, mais à des hauteurs difl'érentes et avec des manières de faire variables suivant les conditions anatomiques. De là les deux modes : cylindrique ou à manchette cutanée pure, et infundibuliforme ou à section conique des muscles.

Nous avons donc à étudier :

1° La section de la peau ;

2° La section des parties molles sous-jacentes jusqu'à l'os ;

3° La section de l'os ou des os.

Nous laisserons un instant de côté les désarticulations.

Déterminer exactement le point où doit porter la scie, marquer ce point au besoin, telle doit être la première précaution du chirurgien pour les amputations dans la conti nuité.

1° Section de la peau. — On se souviendra tout d'abord que les couteaux, comme les bistouris, sont des scies à dents extrêmement fines, c'est à-dire qu'ils n'agissent pas par

RÈGLES GKNKRALES DES AMPUTATIONS 125

simple pression, mais bien par des mouvements de va-et- ■\ient, imprimés à la lame de l'instrument.

Où doit se faire la section de la peau ? Pour déterminer ce point, deux éléments entrent en jeu : le volume du membre et la rétraction des téguments.

La rétraction de la peau varie avec les sujets, avec l'épaisseur de la couche sous-cutanée et les adhérences du tégument aux parties sous-jacentes. Pour l'avant-bras et la jambe, la cuisse et le bras, elle est en moyenne de 3 à 4 centimètres au moins.

Pour obtenir l'épaisseur du membre, on peut recourir à la mensuration de sa circonférence et en prendre le tiers, ou plus simplement déterminer approximativement le dia mètre de la partie avec la lame du couteau. En ajoutant à la rétraction présumée de la peau le demi-diamètre du membre au point de section des os, on obtient théorique ment, au-dessous du lieu d'amputation, la distance à laquelle les téguments doivent être divisés. En pratique, il est bon d'y ajouter 1 à 2 centimètre de plus, ce ne sera jamais trop.

Pour beaucoup de chirurgiens, la rétraction des parties doit être évaluée au tiers de la hauteur totale du lambeau ou de la manchette, mesurée du point de section osseuse, au point le plus bas de Tincision cutanée. Il faut donc ajouter à la hauteur désirée la moitié de sa mesure pour obtenir les dimensions à prendre sur le patient. Cette appréciation est assez juste. Il est toujours prudent de marquer le point de section de la peau.

La partie doit être rasée préalablement, si elle est cou verte de poils, et rasée avec soin pour ne pas ébrécher les instruments.

Tenant le manche du couteau à pleine main, la pointe en bas, le tranchant tourné de son côté, l'opérateur s'approche du membre à amputer. De la main gauche, il embrasse la partie, au-dessus ou au- dessous du point de section, selon qu'il est placé, et tire doucement les tégumeiits. L'aide en fait autant de l'autre côté, avec une égale force (fig. 26). Le membre saisi entre ses mains croisées, il doit se garder

d'enfoncer ses doigts dans les tissus et de les trop comprimer.

La peau doit être tendue pour que la section en soit nette et facile, mais elle doit être tendue également si l'on ne veut transformer l'incision circulaire en un ovale plus ou moins irrégulier.

Le membre est maintenu à bonne hauteur. Le chirurgien se place obliquement, le côté gauche près du membre, le pied gauche en avant, le pied droit en arrière et en équerre, les jambes rapprochées, le corps effacé et reposant surtout sur le membre inférieur droit. Cette position doit être conservée pendant toute l'opération ; seule, elle permet l'exécution facile de ses temps successifs, et la section de l'os.

L'écartement des pieds est à la fois disgracieux et gênant. Si l'on met la jambe droite en avant, il devient nécessaire de la reporter en arrière pour faire la section des os.

Fléchissant légèrement sur les genoux, l'opérateur fait passer le couteau au-dessous du membre et le porte sur le côté le plus éloigné de lui, la pointe en haut, le tranchant appliqué sur les parties à diviser, près du talon, et la lame perpendiculaire aux téguments et àl'axe du membre (fig. 26). Ramenant le couteau vers soi, par des mouvements de vaet-vient, du talon à la pointe et inversement, il coupe la peau dans les trois quarts de la circonférence, à la hauteur déterminée. A la fin de ce temps, le couteau se trouve placé du côté du membre qui fait face à l'opérateur, la pointe en bas, la main droite en supination. Reportant alors le couteau par- dessus le membre, au point de départ de la première incision, on achève en le ramenant vers soi, la division des téguments, sur la face supérieure épargnée jusque-là (fig. 27). La division complète de toute la peau en un seul temps nécessite un mouvement de renversement forcé de la main, qui peut amener des échappées et n'offre aucun avantage.

Avec de l'habitude, on arrive à apprécier assez exactement la résistance des téguments, pour les couper du premier coup dans toute leur épaisseur. Si la section n'a pas

RÈGLES GKN^ALES DES AMPUTATIONS 127

t'té complète, ce dont il faut toujours s'assurer, on reporte

FiG. 2C. — Méthode circulaire, section de la peau. Premier moment. $ A, A', mains de l'aide rétractant la peau ; B, B', main gauche ; C, membre h amputer.

FiG. 27. — Méthode circulaire, section de la peau. Deuxième moment A, main droite de l'opérateur ;B, main gauche; C. membre a amputer; D, incision faite dans le premier moment.

ia lame du couteau sur les parties épargnées. La division

128 AMPUTATIONS DES ]\|EMBRES

incomplète provient le plus souvent de ce qu'on a fait agir l'instrument par pression, au lieu de lui imprimer les mouvements de va-et-vient qui sont indispensables. La peau divisée se retire, laissant à découvert les parties sousjacentes. Rarement on divise ces parties au niveau du retrait primitif delà peau. Ou bien on divise les brides qui relient les téguments à l'aponévrose pour faciliter leur rétraction, ou bien on dissèque et on retrousse les téguments pour en former une manchette.

aj Libération de la peau (fig. 28). — Elle consiste dans la division des brides qui rattachent la peau aux parties

l''iG. 28. — Méthode circulaire, rétraction de la peau.

A, B, mains de l'opérateur; C, membre à amputer, partie supérieure ; D, tranche de la peau divisée ; E, couteau.

profondes. Pour diviser ces brides, la peau est tirée vers la racine du membre et aussi fortement que possible, soit par la main gauche de l'opérateur, soit par un aide, pendant que le tranchant du couteau est projnené circulairement

RÈGLES GÉNÉRALES DES AMPUTATIONS

sur l'aponévrose d'enveloppe mise à découvert 1/2 centiractic au-dessous de la section cutanée. L'instrument doit afrir par son tranchant, plus du talon que de la pointe, et à 1/2 centimètre au-dessousde la tranche de la peau. Il ne doit jamais quitter les parties, qu'un mouvement de rotation du membre amène successivement sous les yeux. On le manœuvre comme une scie ou un archet de violon. On coupe ainsi, sur tout le pourtour du membre, une ou plusieurs l'ois de suite, jusqu'à ce que la peau ait été relevée à une hauteur suffisante. Ce procédé n'a d'effet que si la peau est peu adhérente, et la couche graisseuse sous-cutanée d'une médiocre épaisseur.

b) Formation d'une manchette cutanée (fig. 20), — Pour

Fio. 59. — Dissection d'une manchette cutanée. A, C, main!! de l'opérateur; B, manobetic; D, couteau.

faire une manchette, l'opérateur, après avoir favorisé la rétraction de la peau, pour la libérer près de son point de section, du côté de la racine du membre, saisit sa tranche entre le pouce et les derniers doigts de la main gauche, et

la retrousse, c'est-à-dire la renverse sur elle-même, amenant sa face saignante au dehors.

Il dissèque alors la manchette dans une étendue convenable, en promenant circulairement le couteau autour du membre, pendant que l'aide qui tient la partie inférieure amène, par des mouvements convenables, les diverses faces sous le tranchant de l'instrument. La section des brides ne doit pas se faire avec la pointe du couteau, mais avec la partie de la lame voisine du talon. Celle-ci ne doit pas être inclinée sur les parties, mais tenue perpendiculairement aux surfaces et toujours à un bon demi-centimètre audessous du repli de la manchette. C'est le seul moyen de conserver une peau bien doublée et dans de bonnes conditions de vitalité. Il n'y a aucun inconvénient à attaquerl'aponévrose d'enveloppe pendant cette dissection ; c'est, au contraire, une faute grave que de trop amincir la peau qui forme la manchette en la dépouillant de sa doublure celluleuse.

Le retroussement de la ntanchette se fait jusqu'à une hauteur variable, suivant qu'on veut conserver, pour recouvrir la plaie, la peau seule, ou en même temps que la peau une partie des muscles sous-jacents.

2" Section des parties molles sous-cùtanées. — Ces parties molles sont principalement formées par les masses musculaires. On peut les diviser de plusieurs façons :

a) E'>% tcn seul temps. — Si l'on a pris une manchette cutanée de longueur sufiisante pour recouvrir la plaie d'amputation , on coupe perpendiculairement tous les muscles jusqu'à l'os, au niveau de la base de la manchette.

Dans le procédé d'amputation sous-périostée conseillé par F. Poncet, on coupe tous les muscles jusqu'à l'os, au niveau même de la section cutanée. La manchette est formée par le périoste décollé et relevé à une hauteur convenable.

bj En deux temps. — Procédés multiples.

Celse. — 1° Section perpendiculaire de la peau et des muscles jusqu'à l'os; 2° formation par rétraction d'un cône musculaire que l'on coupe au point de section de l'os.

HKGLES GENERALES DES AMPUTATIONS 131

Louis. — 1" Section de la peau et des muscles superficiels à la mémo hauteur, rétraction des parties divisées; 2° section des muscles profonds.

Desault. — 1" Section des muscles superficiels au niveau de la peau divisée et rétractée; 2° section des muscles profonds.

AlansOD. — i° Section oblique des muscles, en inclinant on haut le tranchant du couteau, de façon à former un cône à base inférieure ; 2" division des attaches musculaires profondes avec la pointe de l'instrunicnt

Bell. — Section des muscles jusqu'à l'os, au niveau do la peau divisée et rétractée ; 2° la lame du couteau glissée parallèlement à l'axe du membre, entre les chairs et l'os, contourne ce dernier, en détachant les muscles dans une hauteur suffisante. Ou scie l'os au niveau des chairs relevées.

c) En trois temps,

Sédillot. — 1" Section do la moitié do l'épaisseur des chairs au niveau de la peau divisée et rétractée. Formation d'un cône musculaire à base supérieure.

2" Section oblique en haut de ce cône musculaire.

3'' Section des attaches profondes sur l'os même.

La double ou même la triple section musculaire est employée pour les amputations des membres à un seul os, présentant plusieurs couches de muscles, dont la longueur et la rétraction sont habituellement très différentes.

La section des tendons se fait comme celle des muscles, do dehors en dedans. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on les coupe de dedans en dehors, en passant le couteau à plat au-dessous et ramenant ensuite sou tranchant directement en avant.

Les va'issoaux et les nerfs se laissent aisément diviser. Il c<t souvent utile de réséquer l'extrémité des gros troncs nerveux. Ils se rétractent très peu après leur section et leurs bouts s'enflamment, se gonflent dans la plaie, et donnent naissance à dos névromos cicatriciels toujours fort douloureux à la pression el suffisant pour rendre impossible la prothèse et l'usage du membre.

Embrassant de la main gauche la partie supérieure du membre, maintenant les téguments libérés ou la manchette cutanée et fixant bien les masses charnues, l'opérateur attaque d'abord les muscles du côté le plus éloigné de lui, avec le talon du couteau, sous la tranche de la peau, et, par des mouvements de va-et-vient, il les divise dans les trois quarts de la circonférence du membre. Reportant alors le couteau par- dessus le membre, au point de départ, il achève la section musculaire, dans le quart supérieur, fixant de sa main gauche les chairs" devenues mobiles. Si l'aide fait la rétraction, il doit suivre des doigts les mouvements du couteau et tirer en haut sur les muscles que l'instrument va diviser. La seconde et la troisième section musculaire, si elles sont jugées nécessaires, se font de la 'même façon, mais ne portent que sur les chairs profondes, mises à découvert par la rétraction des muscles superficiels. Le dernier coup de couteau cerne nettement le cylindre osseux. Marc Sée fend en deux lambeaux le cenie musculaire profond et relève ces lambeaux avec ou sans le périoste.

La section des muscles interosseux sera décrite avec l'amputation de la jambe au lieu d'élection,

3° Section des os. — Pour mettre les parties molles à l'abri de la scie, on les relève soit avec la main, soit à l'aide d'une compresse fendue, dont le plein est appliqué sur un des côtés du membre, les chefs entre croises de l'autre côté, soit avec un rétracteur métallique.

On divise circulairement le périoste au niveau de la rétraction des chairs profondes, et si l'on veut en conserver une manchette ou un lambeau, on le détache avec le couteau ou une rugine dans l'étendue convenable, et on le relève avec les chairs.

L'opérateur, toujours dans la position indiquée, le pied gauche en avant, le corps effacé, se tient très rapproché du membre. De la main gauche, il saisit l'os à pleine main, le fixe aussi solidement que possible et applique l'ongle de son pouce gauche fléchi à angle droit directement sur l'os, au niveau de la section du périoste ou de la base delà manchette périostique. Un aide embrasse le membre de l'autre côté, et

RÈGLES GÉNÉRALES DES AMPUTATIONS

applique ses doigts aussi près que possible du point d'amputation, sur l'os même s'il le peut, de façon à le maintenir tout à fait immobile. La scie est tenue de la main droite, bien serrée et bien en main. La lame est appliquée perpendiculairement à la surface osseuse, tout contre son talon et soutenue par l'ongle du pouce gauche; on trace sa voie avec

Fio. 30. — Section de l'os.

A, B, mains do l'opérateur ; C, partie supérieure du membre avec le rétracteur. Nota. — Im scie est mal itlacée; ses dents doivent être en contact avec la compresse retiuctcur, et «on n i centimètre au-dessjus.

une certaine lenteur et par de petits mouvements de va-etvient, pour éviter toute échappée. Quand la voie est tracée, on retire le pouce gauche un peu en arrière, et l'on imprime à l'instrument des mouvements plus rapides, en même temps qu'on fait marcher la lame dans toute sa longueur. Pour faire agir la scie, l'épaule droite de l'opérateur doit rester complètement immobile, le bras presque accolé au tronc ; l'avantbras, seul, mobile, se tléchit et s'étend alternativement.

L'aide chargé de maintenir le membre ne doit ni le relever, ce qui rendrait impossible la marche de la scie, ni

en A L VEL, 2' édit. 8

l'abaisser, ce qui exposerait à une fracture de l'os. Comme l'opérateur, il doit exercer une traction suivant l'axe del'os.

Lorsque la section approche de sa fin, on ralentit progressivement le mouvement de la scie, pour éviter l'éclatement des dernières lamelles osseuses. S'il se fait quelques éclats, on enlève avec une pince incisive les aspérités de la surface de section.

Pour les membres à deux os, la règle est de commencer la section sur l'os le plus fixe. Lorsqu'il est suffisamment entamé, sans le quitter, on incline la scie de façon à diviser l'os mobile et l'on ne termine qu'alors la section du premier. S'il y a plusieurs os, comme pour le métacarpe, mieux vaut les diviser successiA^ement que tous à la fois.

Pour quelques amputations, la scie ordinaire est remplacée par une scie à dos mobile, une scie à chaîne ou une forte pince coupante.

Méthode ovalaire

Cette méthode a pris son nom de la forme que présente

la section cutanée, un ovale.

Généralisée 'par Scoute ften, elle s'applique surtout à l'am* piitation des segments des membres où les parties charnues inégalement réparties font presque défaut de l'un des côtés. Cette disposition se rencontre souvent au ni- A^eau des articulations.

1° Section cutanée. — La section ovalaire permet de renvoyer au dernier temps de l'opération la division des gros vaisseaux et de les comprimer ou de les lier direc- ,,,^, , , . tement dans la plaie.

FiG. 31. — Méthode ovalaire pure. -•■

Tracé des incisions cutanées, a) Methocle OValaive intve

A, face antérieure; B, face postérieure. (h^- ^1)' ScOUtettCn donnO

RÈGLES GÉNÉRALES DES AMPUTATIONS

à la section eutaïK'e la forme d'un V renversé, dont les deux branehes sont réunies par une incision curviligne. Il fait cette section par trois incisions. Les deux premières sont rectilignes, placées sur la face du membre la moins pourvue de parties molles, et forment un angle ouvert en bas, dont le sommet est placé au-dessus du point de section des os, dont les deux côtés viennent aboutir sur les faces latérales. Une incision courbe à convexité inférieure réunit les deux branches de ce V renversé et embrasse la demi -circonférence du membre, du côté opposé.

I>) Métliocle ovalaire modifiée. Raquette (fig. 32). — En plaçant ainsi le sommet de l'angle au-dessus du point de section, on laisse à nu et sans protection dans la plaie les extrémités osseuses. Pour y remédier, on abaisse le sommet de l'angle formé par les deux incisions rectilignes, au-dessous du point de section ou de séparation des os, et l'on fait tomber sur le sommet de cet angle une incision pratiquée suivant l'axe delà partie. On obtient ainsi, au lieu d'un Y un Y renversé, dont les branches sont réunies à leur extrémité par une incision curviligne. C'est ce qu'on nomme la raquette.

Si les incisions cutanées latérales, au lieu d'être rectilignes sont légèrement arrondies, la raquette devient une véritable croupière. Poursuivant cette voie, on arrive à former la raquette par une incision circulaire et perpendiculaire à l'axe du membre, sur laquelle vient tomber une incision longitudinale. Les lèvres de la raquette disséquées et relevées donnent une ]»laie qui se rapproche sensiblement de celle que fournissait

FiG. 32. — Méthode ovalaire modifi«3 Tracé des iiuMsions cutanées.

A, f;\ce aiitéi'ieuro; B, face postérieure.

la méthode ovalaire pure, mais sans en avoir l'inconvénient signalé.

2° Section partielle des parties molles. — La peau libérée dans tout le pourtour de l'incision par la division des brides celluleuses qui la rattachent à l'aponévrose, l'opérateur attaque les chairs. Il les divise à petits coups, le longdès branches de la raquette, plus ou moins obliquement do bas en haut, pour arriver jusqu'au point de section ou de séparation de l'os, qu'il dégage complètement à ce niveau. Du côté des vaisseaux et des nerfs principaux, les parties molles sont épargnées avec soin; leur division ne se fait qu'après la section de l'os ou la désarticulation.

3° Section de l'os ou désarticulation. — Les chairs relevées et mises à l'abri, l'opérateur sectionne l'os ou le désarticule, évitant avec soin d'attaquer les parties molles épargnées.

4° Achèvement DE la section des chairs. — Dans un dernier temps, il achève la division des chairs épargnées, pendant qu'un aide les saisissant à pleines mains, comprime les vaisseaux.