C. — Méthode à deux lambeaux

Pendant que la méthode circulaire ne conserve que la peau seule ou doublée de quelques muscles, comme couverture de l'os, la méthode à deux lambeaux assure au moignon une épaisse doublure de parties molles.

Les lambeaux varient: l°Dans leur longueur: il sont égaux ou inégaux; 2° dansleur forme: ils sont carrés ou arrondis ; 3° dans leur façon: ils sont taillés par transfixion, de dehors en dedans, ou par un procédé mixte. Dans le calcul de la hauteur ou de la longueur à donner aux lambeaux charnus, il faut tenir compte de la rétraction des téguments et des muscles divisés. La rétraction totale n'est presque jamais moindre du tiers de la hauteur ; elle peut être plus considérable pour les muscles très longs, sectionnés près de leur insertion inférieure.

1° Lamhçaux carrés égaux. — Sur une incision circu'

RKOI.I'JS GKNÉHALKS DES AMPUTATIONS

laire divisant toutes les i)ai'tios molles Jusqu'à l'os, on fait tombei' deux incisions longitudinales, placées aux deux extrémités de l'un des diamètres du membre, et conduites également jusqu'à l'os. Les lambeaux comprennent toutes les parties molles; on les dissèque, on les relève et l'on scie l'os à leur base. Gliacun d'eux doit avoir une hauteur égale au demi-diamètre du membre.

2" Lambeaux carrés inégaux. — On donne augrand lambeau une hauteur égale au diamètre de la partie; le second n'a que le quart de cette longueur, il contient les vaisseaux et les nerfs principaux (Teale). On pratique d'abord deux incisions longitudinales, pénétrant jusqu'aux os et égales en longueur au diamètre du membre. Deux incisions semi- circulaires, perpendiculaires à l'axe du membre et comprenant toutes les parties molles, achèvent la délimitation des lambeaux que l'on dissèque et qu'on relève pour scier les os à leur base.

'è'^ Lambeaux arrondis (lig, 33). — S'ils sont égaux, on leur donne en hauteur le demi-diamètre du membre ; s'ils sont inégaux, leurs longueurs réunies doivent au moins égaler ce diamètre.

Taille des lambeaux, a) Par transaction ou de dedans en dehors. — Pour tailler des lambeaux par transfixion, il est bon, afin de ne pas les échancrer à la base, de frayer une voie au couteau par une petite incision pratiquée au point où il va pénétrer.

Le couteau doit entrer et sortir aux deux extrémités du même diamètre. Saisissant de la main gauche les parties molles qui vont former le premier lambeau et les soulevant légèrement, l'opérateur enfonce la pointe du couteau au point déterminé et traverse le membre de part eu part; se rapprochant plus ou moins de l'os, suivant

FiG. 33. — Méthodo à deux lambeaux. lambeaux égaux, arronilis.

l'épaisseur de chairs qu'il tient à conserver. La lame de l'instrument doit être bien à plat, le tranchant dirigé en bas. La lame de l'instrument, bien dégagée de l'autre côté du membre, il coupe par des mouvements de va-et-vient les parties molles soulevées, dans l'étendue convenable, et, en terminant, il tourne le tranchant du couteau directement en avant pour ne pas faire de biseau à la peau. Lepremierlam-

FiG. 3'i. - Taille d'un lambeau par transflxion.

A, B, mains de l'opérateur ; G, pointe du couteau.

beau taillé et relevé, l'opérateur attirant légèrement en arrière les parties molles respectées, engage le couteau derrière l'os ou les os, le dos en haut, contre la racine du lambeau, le tranchant en bas. La pointe bien dégagée dans la plaie, dont le pouce gauche repousse et met à l'abri le bord tégumentaire, des mouvements de va-et-vient de l'in strument achèvent la section du second lambeau. La peau est coupée nettement, sans biseau, en dirigeant le tranchant directement en arrière et en favorisant la section par la tengion des tissus,

REGLES GENERALES DES AMPUTATIONS

Cette façon d'agir donne des lambeaux épais, et l'inégalité de la rétraction fait que les muscles dépassent presque tou jours la section de la peau. On y obvie en traçant d'abord le lambeau avec la pointe du couteau, qui n'i.itéresse que lo tc'gument. La peau rétractée, on coupe les chairs par translixion en faisant suivre au couteau le tracé des incisions cutanées.

h) Par dissection ou de dehors en dedans. — Langenheck^ saisissant de la main gauche les parties à diviser et les

FiG. 35. — Taille d'un lambeau de dehors en dedans. A. B. mains fie l'opérateur; C, partie inférieure du ijierabre; D, lamboau.

soulevant légèrement, les coupait directement de bas on haut, taillant ainsi ses lambeaux du sommet à la base.

Actuellement, on commence d'habitude par limiter les lambeaux avec la pointe du couteau, en n'intéressant que les téguments dans cette première section. On leur donne ainsi plus facilement la forme et les dimensions convenables. La peau légèrement rétractée, on saisit entre le pouce et l'index gauche, puis à pleine main, le sommet du lambeau, et on le taille de. bas en haut, en y comprenant aussi peu de chairs qu'on le juge à propos. On peut ainsi faire des lambeaux

carrés ou arrondis, égaux ou inégaux, selon la méthode adoptée. Mais toujours il faut avoir soin de calculer largement leurs dimensions, en tenant compte de la rétraction des parties molles.

Chacun de ces procédés peuttrouver son application; mais au point de vue delà réunion, les lambeaux de longueur inégale se rapprochent plus des méthodes à réunion latérale que des méthodes à réunion opposite.

Ferwew^7accepte comme générale la méthode d'amputation à deux lambeaux. Les parties sont divisées comme dans l'ablation d'une tumeur, les petites artères liées ou pincées à mesure. Un petit couteau, solide, à tranchant droit ou convexe, de 12 à 15 centimètres de lame, est le meilleur instrument.

l^'" temps. Tracé des incisions cutanées limitant les lambeaux, libération des téguments.

2'^ temps. Recherche et ligature de l'artère principale du membre. Les muscles qui recouvrent le paquet vasculaire, coupés avec précaution, se rétractent. Le doigt écartant ou déchirant les parties, l'artère est reconnue par la vue et le toucher, isolée et liée. S'il existe de larges anastomoses, on coupe le vaisseau entre deux ligatures. On agit de même pour les grosses veines.

3*^ temps. Achever le lambeau, taillant les chairs en biseau et de dehors en dedans. Dénuder l'os et diviser le périoste.

4^ temps. Formation du second lambeau.

B'^ temps. Section de l'os.

On peut, après l'achèvement complet du premier lambeau, dénuder l'os et le sectionner sur un corps mousse qui protège les chairs sous-jacentes. On termine alors en taillant le second lambeau, de dehors en dedans ou inversement, selon qu'on le trouve plus commode.

Méthode mixte. — Sous ce nom, Sédillot a décrit un procédé quiconsiste, après avoir taillé deux petits lambeaux égaux arrondis ne comprenant que la peau et les muscles superficiels, à diviser obliquement de bas en haut les muscles profonds, comme dans la méthode circulaire. On obtient ainsi un cône creux de profondeur suffisante, et l'on n'a pas à craindre k saillie des os.

nKGI,ES GÉNÉRALES DES AMPUTATIONS

D. Méthode à un lambeau {ûç^. 30)

Ou lui attribue l'aYniilage de s'opposer à la saillie de l'o.-, de donuer une cicatrice latérale peu exposée et de fournil' au moignon une couverture épaisse et solide favorable à la prothèse.

Le lambeau unique offre toujours une grande ressource dans les cas où les parties molles sont restées saines sur un seul côté du membre. Sa longueur doit être au moins égale au diamètre de la partie après la rétraction des tissus, et la largeuB^de sa base comprendre à peu près les deux tiers de la circonférencedu membre au niveau du point de section. Une incision demi-circulaire pratiquée perpendiculairement à l'axe du membre, en un seul ou en deux temps, à un ou deux doigts au-dessous de la base du lambeau , divise les parties molles du côté opposé. Comme forme, le lambeau sera carré ou arrondi : comme façon, on le taillera par transfixion ou mieux de dehors en dedans, en ayant soin de

le délimiter tout d'abord. Le lambeau disséqué et relevé, on scie l'os à la hauteur de sa base.

Rejetant, en règle générale, la taille par transtîxion, qui donne le plus souvent des lambeaux irréguliers au sommet avec saillie des muscles, nous conseillons d'opérer de la façon suivante. Le lambeau ayant pour hauteur la demi circonférence du membre au point de section des os, et pour largeur, à sa base, les deux tiers de cette circonférence, est tracé à l'iode. Son sommet doit être large, sa forme celle d'un U. Il est ensuite limité, en coupant les téguments avec la pointe du couteau, bien perpendiculairement, et par de

Méthode à un Tracé des iuei-

petits les ti

mouvements de scie. La main gauche fixe et tend ssus. Promené à quelques millimètres de la tranche

cutanée, le scalpel permet la rétraction de la peau. L'opérateur attaque alors les masses musculaires, soit oblique ment de bas en haut, soit directement jusqu'aux os, suivant l'épaisseur des chairs qu'il veut conserver.

Tantôt il marche du sommet vers la base du lambeau par des mouvements de vaet-vient, tantôt il dégage d'abord l'un des côtés pour s'assurer des vaisseaux, tantôt enfin il coupe muscle par muscle, liant au fur et à mesure les artères sectionnées. Le lambeau relevé, il divise la peau épargnée un peu au-dessous de sa base, la libère, sectionne les chairs res tantes et termine par la dénudation et la section de l'os ou par la désarticulation.

La position la plus favorable pour le lambeau unique est celle où il tombe

FiG. 37.

Taille d'un lambeau de dehors en dedans.

A, main gauche de l'opérateur accrocliant le lambeau; B, main droite de l'opéniteur tenant le bistouri; C, lambeau en partie détaché; D, section cutanée ou tracé du lamleau.

UÈfil-ES GÉNÉRALES DES AMPUTATIONS

naturellement sur la plaie à recouvrir. Mais la disposition des parties molles commande surtout le choix de sa position ;

Fri. 3S — Méthode à un lambeau. Tracé Ju lambeau do dehors en dedans.

A, 1>, mains de l'oiiéraleur; C, incision; D, membre.

les plus épaisses, les plus résistantes, les mieux nourries doivent être emplovées à sa confection.

i;. — Méthode elliptique (lig. 39)

Cette méthode emprunte son nom à la forme de l'incision cutanée. En réalité, l'ellipse, quand elle est suffisamment inclinée ou oblique sur l'axe du membre, ne donne pas autre chose qu'un lam jjeau unique arrondi, mais la forme arrondie de ce lambeau permet de mieux recouvrir les extrémités osseuses. L'ellipse cutanée est alors formée i)ar deux incisions courbes; l'une supérieure, convexe en haut, a son sommet un peu au-dessous (lu point de section, elle et^t placée imo. 39. sur le CvMé du membre le moins fourni de parties molles. La seconde incision , i)lus étendue , a son sommet en bas et sa convexité dans le mémo sens.

Mètliodc ellipliqur.

Tracô des incisions curvili-

A, imï'i'ieuic; I>, supérieure.

La longueur du lambeau elliptique ou du grand axe de l'ellipse doit égaler la demi -circonférence du membre, elle sera calculée d'après les dimensions des parties à recouvrir.

Les procédés pour la taille et la confection du lambeau elliptique ne diffèrent pas de ceux que nous venons de dé crire. Il en est de même pour la section des os. Si l'ellipse est très peu inclinée sur la surface du membre, ses résultats se rapprochent plus de l'incision circulaire que du lambeau unique arrondi. La section des téguments se fait alors en deux temps, comme dans la méthode circulaire, mais après leur libération, on divise les chairs par dissection, comme nous l'avons indiqué pour la taille d'un lambeau.

Hémostase définitive. — • Pour l'hémostase définitive, deux méthodes seules sont réellement en présence, la torsion et la ligature. L'acupressure, l'acufllo-pressure, la cautérisation, le refoulement, la perplication , la forcipressure aussi bien que l'uncipressure ne sont que des modes exceptionnels, qu'il est aussi utile de connaître qu'il serait mauvais de vouloir les généraliser.

1° Torsion. — La torsion, avec ou sans refoulement, a été mise en usage pour les plus grosses artères par Hill, en Angleterre, et par Tillaux, en France. Ce dernier emploie une seule pince, à ailettes, et dont les mors sont assez larges pour comprendre toute la largeur de l'artère qu'ils doivent saisir obliquement. Le vaisseau est alors tordu, par la rotation de la pince sur son axe, jusqu'au détachement complet du bout saisi. Il est inutile de refouler les tuniques internes du côté du cœur et de limiter d'avance le point où s'arrêtera la torsion. Malgré les avantages que Tillaux attribue à la torsion, cette méthode n'est pas généralement acceptée.

2° Ligature. — La ligature doitêtre appliquée tout d'abord sur les grosses artères que leur position permet de trouver facilement et pendant le maintien de la compression. Le chirurgien saisit l'extrémité du vaisseau, suivant sa longueur, avec une première pince, l'attire doucement au dehors, le sépare avec soin des nerfs et des veines avoisinantes, puis le prend en travers avec une seconde pince

REGLES GENERALES DliS AMPUTATIONS (45

près de son extrémité. L'aide entoure l'artère d'un fil, comme nous l'avons indiqué en traitant des ligatures à la surface des plaies.

Le tenaculum peut également servir pour la ligature immédiate des petites artères, mais on l'emploie plus souvent pour les ligatures médiates. Ici la constriction avec le til ne doit pas être trop énergique, pour éviter une section trop rapide des parties. La possibilité de saisir, en môme temps que l'artère, des veines, des nerfs, des tendons fait de la ligature médiate un expédient de nécessité.

Les grosses artères liées, on fait cesser la compression, et on prend dans un fil chaque vaisseau qui donne. On coupe un des chefs de chaque ligature, on réunit les autres en un seul faisceau et on le fixe sur un des bords de la plaie. Si l'on emploie le catgut pour la ligature des vaisseaux, les deux chefs du lien sont coupés au ras du nœud. L'hémostase complète, il faut iparer le moignon, c'es*-à-dire réséquer les nerfs, couper les tendons flottants, emporter avec des ciseaux courbes les lambeaux de muscle ou d'aponévrose saillants et en partie détachés. Le membre bien nettoyé, on procède alors à l'application des sutures et au pansement adopté. V

Règles spéciales aux désarticulations

Nous avons à ajouter quelques règles spéciales pour la pratique des désarticulations.

L'appareil instrumental est le môme; rhémt)Stase temporaire ou définitive s'exécute de la môme façon. La position de l'opérateur est déterminée par la situation de l'article et par la méthode mise en usage pour la division des parties molles. Mais avant de commencer l'opération, il est indispensable de constater exactement la position de l'articulation. La connaissance précise de l'anatomic de la région, des rapports osseux et musculaires, de la forme et de la disposition des ligaments et des surfaces articulaires est de toute nécessité pour l'opérateur.

La position de la jointure est déterminée par des points

Cn A u V li r , 2' (jdit. U

de repère. Ces points de repère sont ou conventionnels, ou physiologiques, ou enfin anatomiques.

a) Repères conventionnels . — Ce sont les moins sûrs et les moins précis. Les mensurations en lignes ou en millimètres, les angles à sinus de tant et tant de degrés, préconisées par Lisfranc, sont à peu près abandonnées, tant en raison des variations individuelles qu'en raison des déformations morbides qui les modifient dans chaque cas particulier.

h) Repères physiologiques. — Fournis par les mouvementSj.les contractions musculaires, ils sont utiles dans un certain nombre de cas.

cj Repères anatomiques. — Les indications fournies par la disposition des parties molles, plis cutanés, saillies musculaires et tendineuses, sont bien souvent altérées par le gonflement morbide des tissus. Les repères fournis par le squelette, tubérosités ou enfoncements osseux, qu'ils appartiennent aux surfaces articulaires ou aux os du voisinage, sont les guides les plus sûrs, ceux qui trompent le plus rarement. En cas d'œdème, des pressions méthodiques permettent presque toujours de retrouver les repères osseux.

L'articulation reconnue, la division des parties molles se pratique d'après une des cinq méthodes indiquées ; mais il ne faut jamais oublier que la disposition des surfaces articulaires nécessite presque toujours une très large couverture.

Arrivé sur la jointure, l'opérateur saisit de la main gauche les parties à enlever, afin de pouvoir imprimer aux os les mouvements nécessaires, pendant qu'un aide relève les chairs pour les mettre à l'abri. Les repères osseux sont de nouveau reconnus avec le plus grand soin pour éviter toute erreur.

Les ligaments périphériques sont divisés à petits coups, sans chercher à faire pénétrer la pointe ou la lame du couteau entre les surfaces articulaires. On se souviendra, comme l'indiquait Lisfranc, que ces ligaments présentent toujours quatre fois plus de surface pour le chirurgien que

RÈGLES GÈNKRALES DES AMPUTATIONS l\i

pour l'anatomiste. Pas n'est besoin que la section de ces liens libreux soit faite exactement au niveau des interlignes articulaires, il suffit qu'ils soient divisés pour obtenir l'écartement des surfaces qu'ils unissent. Pour lavoriser cette section, l'opérateur doit tendre ces ligaments, en imprimant au membre, qu'il embrasse de la main gauche au-dessous de la Jointure, les mouvements convenables.

Les liens périphériques divisés, les surfaces articulaires s'écartent et mettent à Jour les ligaments profonds ou interosseux. Pour les couper, on fait glisser la pointe du couteau entre les os, à une profondeur et dans une direction convenables, et on fait agir l'instrument à l'aide de légers mouvements imprimés au manche. Les règles spéciales seront indiquées pour chaque opération. .Jamais ces ligaments ne doivent être déchirés par un écartement forcé des surfaces, le couteau seul doit être employé pour les diviser.

C'est dans ces cas que des connaissanees anatomiques précises sont indispensables pour ne pas se fourvoyer, taillader les os et les cartilages, briser dans la jointure la pointe de son instrument ou en émousser la lame.

La désarticulation achevée, on assure l'hémostase définitive par laligature des artères, comme nous l'avons indiqué à propos des amputations.

Règles spéciales à chaque amputation

^ I"-'''. — AMf'UÏATION IJIOS PHAr.ANGES DES DOIGTS A. — DANS I. S IKINT I N riTI'.

Données anatomiques. — La peau ei ia couche cellule adiijcusc qiii la double, les tendous extenseurs et Héchissours, sont les seules parties à diviser pour arriver jusqu'à l'os.

La i)eau de la face palmaire des iloiiits, dense et épaisse, est l)lus avantageuse pour la confection des lambeaux. Une cicatrice dorsale, quoique j)lus apparente, est i)référable, parce qu'elle est à l'abri des froltemeuts et des traumatisnies et ne gèuc eu i-ien les fonctious de la main.

Instruments. — Un bistouri droit, à lame longue, étroite et forte, une scie à phalanges ou une pince coupante.

a) Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux carrés, égaux, dorsal et 'palmaire. — La main dans la pronation, le doigt malade dans l'extension complète, l'opérateur saisit et maintient avec le pouce et l'indicateur gauches l'extrémité inférieure de la phalange à amputer. Un aide écarte les doigts voisins ou les fléchit fortement pour les mettre à l'abri, et, embrassant la partie supérieure de la phalange, il attire les téguments vers la racine du doigt.

1° Appliquant le talon delalame du bistouri sur la gauche de la phalange, le chirurgien divise circulairementlapeauà 1 centimètre au-dessous du point où l'os doit être sectionné-. Cette section se fait en un ou mieux en deux temps, la première incision intéressant le tégument dans les trois quarts du pourtour de la phalange.

2° L'aide imprimant à la main des mouvements de rotation qui mettent successivement à jour les faces latérales du doigt malade, l'opérateur pratique sur le milieu de ces faces, de haut en bas et suivant l'axe de la phalange, une incision rectiligne de 1 centimètre de longueur, qui part à hauteur du point de section de l'os, pour aboutir à l'incision circulaire. Elle intéresse la peau et le tissu sous-cutané, pénétrant du coup jusqu'à l'os.

3° Les deux lambeaux dorsal et palmaire, ainsi tracés, sont saisis parleur sommet entre le pouce et l'index gauches, et disséqués de bas en haut, en leur conservant une doublure celluleuse aussi épaisse que possible.

4° L'aide relève et maintient les lambeaux. L'opérateur coupe'au niveau de leur base, sur l'os, les tendons extenseurs et fléchisseurs, divise circulairement le périoste, et termine en sciant la phalange à la même hauteur.

La scie fine donne une section plus nette quela pince coupante, mais il est indispensable que la phalange soit très solidement fixée pendant l'action de l'instrument.

Aucun vaisseau à lier ; si les collatérales donnent, on les tord. Cicatrice terminale, procédé de nécessité.

h) Méthode à un lambeau (fig. 43, A). Lambeau pal-