AMPUTATION 1>ES PIIALANOK:^ DES DOIGTS

le dég-ag:omont du second lambeau, en fai.sant soflir Tinstrument par rinciîsioii circulaire tracée dans le premier temps.

On pourrait également disséquer et relever d'abord les deux lambeaux, puis désarticuler, en pénétrant dans l'article par la face palmaire ou par la face dorsale. Cicatrice terminale, procédé de nécessité.

^V Méthode à un \àmbeà\i. — Lambeau palmaire {ûgA2, G). PremierProcédé.— La main du malade en pronation, l'aide fléchit les doigts sains pour les mettre à l'abri, et, embrassant le doigt à enlever, il le maintient dans l'extension en même temps qu'il attire les téguments vers sa racine. L'opérateur saisit de la main gauche la phalange à amputer, son pouce appliqué sur la face dorsale, les autres doigts couchés sous la face palmaire, le coude gauche porté en bas et en dedans ; il la place dans la flexion à angle droit.

1° Appliquant le talon du bistouri sur la face latérale gauche de l'article, à 3 millimètres au-dessous du sommet de l'angle de flexion des phalanges, il pratique, de gauche à droite, une incision transversale ou légèrement convexe en bas, qui intéresse la peau, le tendon extenseur, une partie des ligaments latéraux, et ouvre l'article. Pour achever la section, si elle est incomplète, le bistouri refait en sens inverse, c'est-à-dire de droite à gauche, le trajet parcouru.

2" La rétraction de la peau met à découvert les ligaments latéraux. Le gauche est divisé avec le tranchant du bistouri porté en bas et un peu en arrière; le droit est sectionné avec le talon de l'instrument, dont le manche est alors porté en bas et en arrière. La lame doit toujours rester perpendiculaire aux tissus qu'elle attaque.

Fia. /.2.

C, désarti ulalion de la phalangette (Isrnboau palmaire); D, désarticulation de la deuxième phalange (lambeau palmaire); E, désarticulation d'un doigt (deux lambeaux latéraux, tracé de l'incision sur la face latérale de la première phalange).

3° L'article est largement ouvert. Le bistouri le traverse d'arrière en avant, pendant que l'opérateur porte en arrière la base de la phalange, par la pression du pouce sur son extrémité inférieure, et la lame, rasant la face antérieure de l'os se trouve placée à la face "palmaire, le tranchant en avant. Une petite incision de dégagement sur la face latérale droite de la phalange, évite la mâchure de la peau à la base du lambeau.

4° Le chirurgien relève le doigt pour mettreàjour sa face palmaire, et, ramenant vers lui le bistouri, il taille par des mouvements de va-et-vient un lambeau de 15 millimètres de longueur, qu'il coupe carrément à son extrémité, sans faire de biseau à la peau.

Pour assurer au lambeau palmaire une longueur convenable, on le mesure, en l'appliquant sur la têtedelaphalange supérieure avant de l'achever. A la phalangette, il doitcomprendre toute la pulpe du doigt, son bord inférieur est arrondi. Cicatrice dorsale, excellent procédé.

Deuxième Procédé. — Partransfixion (fig. 42, G, D.).

La main du malade en supination, les doigts sains fléchis, l'aide embrasse et fixe dans l'extension la phalange supérieure du doigt à amputer et tire la peau vers sa racine. L'opérateur ayant reconnu l'articulation saisit de la main gauche la phalange à enlever, son pouce sur la face palmaire, les autres doigts couchés en travers sous la face dorsale, de façon que la seconde phalange de son indicateur gauche corresponde exactement à l'articulation qu'il doit ouvrir.

1° Il tient le bistouri de la main droite, en plume à écrire, le tranchant de son côté, la main en supination, et le talon de la lame reposant à plat sur la pulpe de la phalangette de son médius droit. Dans cette position, il porte la pointe de l'instrument sur la face latérale droite de l'article, près de son dos, et au niveau de l'interligne articulaire, c'est-à-dire à hauteur du pli palmaire pour la jointure phalango-phalanginienne, et à 2 millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation de la phalangine avec la phalangette. Il applique le plat de la lame sur la pulpe de la phalangette de son index gauche, en abaissant légèrement le manche du bigtouri pour

AMPUTATION DKS l'HALANGKS DKS DOIGTS 155

donner au lambeau une grande largeur. Ici, encore, une incision sur k face latc'i-ale droite de la phalange, favorise l'engagement du bistouri, rendu plus difficile par la crête osseuse antérieure sous-articulaire.

2" La pointe touche l'osot, contournant d'arrière en avant la face latérale de l'article, arrive à la face palmaire. Le manche dubistouri est alors ramené à rhori/ontale,etla lame poussée transversalement de droite à gauche glisse sur la hce palmaire. Quand la pointe approche du côté opposé, on relève le manche de l'instrument et, contournant l'article d'avant en arrière, on vient sortir sur la face latérale gauche, à la même hauteur qu'à l'entrée. On continue de pousser la lame au dehors jusqu'à ce que son talon soit à la plaie d'entrée.

3° L'opérateur, ramenant vers lui le bistouri, dont la lame reste appliquée sur la face palmaire de la phalange à enlever, taille par des mouvements de va-et-vient un lambeau de i5 millimètres de longueur pour la phalangine, comprenant toute la pulpe du doigt pour la phalangette, et il le termine par une section nette, carrée ou légèrement arrondie de la peau. Le tendon lléchisseur est coupé et l'articulation ouverte, si la lame du bistouri a été bien exactement maintenue sur l'os. Ce temps doit être exécuté avec une certaine lenteur pour ne pas taillader les bords du lambeau et le pouce gauche ramené peu à peu vers l'extrémité du doigt.

4" L'aide maintenant le lambeau relevé , l'opérateur divise successivement les deux ligaments latéraux déjà entamés. Tirant sur le doigt, comme pour l'arracher, il traverse l'article d'avant en arrière en contournant la crête médiane de la base de la phalange inférieure et fait sortir le bistouri à la face dorsale, en coupant carrément le tendon extenseur et la peau. On a conseillé un petit lambeau dorsal pour mieux recouvrir l'os mis à nu. Cette précaution est inutile, si l'aide prend soin de tirer fortement les téguments vers la racine du doigt, comme nous l'avons indiqué.

La désarticulation d'avant en arrière s'exécute presque aussi facilement que d'arrière en avant. On peut cependant

recourir à ce dernier procédé. Le lambeau palmaire taillé, puis relevé par l'aide, la main du malade est mise en pronation (l°-2°).

3" Fixant solidement la phalange à enlever, son pouce gauche sur la face dorsale, les autres doigts couchés sous la face palmaire, l'opérateur la iléchit à angle droit. Une incision demi-circulaire, pratiquée à 3 millimètres audessous de l'angle de flexion, et de gauche à droite, divise les téguments dorsaux et le tendon extenseur, et se confond à ses extrémités avec les bords du lambeau palmaire.

4° Avec la pointe et le talon du bistouri on divise successivement les deux ligaments latéraux ; puis la lame, traversant l'article d'arrière en avant, vient sortira la face palmaire et achève le détachement de la phalange.

Pas de ligature, torsion des artères collatérales. Ce procédé est d'une exécution moins aisée que le précédent, le résultat est le même.

§ II. — AMPUTATIONS MÉTAG ARPO - PHALANG lENNES

Données anatomiques. — Les articulations métacarpe -phalangiennes sont dos condylarthroses, la surface légèrement excavée de la base des premières phalanges roulant sur la tête convexe et allongée des métacarpiens. Le grand axe de l'article est antéropostérieur. Les moyens d'union sont : un ligament glénoïdien antérieur et deux liganients latéraux, ou une capsule lâche, plus forte en avant et sur les côtés; les tendons extenseurs et fléchisseurs. Les parties molles ne sont formées que par la peau et les tendons. La peau, mince, lâche et mobile sur le dos de la main, présente à la face palmaire une épaisseur et une vitalité bien plus grandes, mais ne s'y laisse que fort peu déplacer. Un pli profond sépare la face palmaire de la première phalange des téguments de la paume de la main ; il correspond au bord inférieur du repli cutané interdigital. Les artères collatérales des doigts, placées sur les faces latérales, exigent souvent la ligature.

Points de repère. — Le pli cutané digito -palmaire est environ à 1 1/2 centimètre au dessous de l'interligne. C'est un repère peu précis. Dans la flexion des doigts, la tête des

îii('l;u'nr|iioMS fait sur 1(^ dos do la main une saillie i'acilo à l'oconnaîlro, l'article est au-dessous. Si l'on applique le pouce et l'indicateur sur les faces latérales de la première phalauii-e, et si on les fait glisser lentement vers la racine du doigt, ou rencontre à sa base deux saillies osseuses et, un peu au deLà, une dépression très nette dans laquelle l'ongle peut pônt'trer. C'est la rainure inter-articulaire.

En tirant sur le doigt, comme pour l'arracher, on voit sur le dos de la main, à la racine du doigt, se former un sillon profond, où l'ongle peut pénétrer. Cette dépression résulte de l'écartement des surfaces de la jointure.

A. — AMI'UTATION 1) ' L' N DOIGT DANS l' A R T I C L E

a) Méthode à deux lambeaux, a. Latnheaux carrés^ cgaurc, dorsal et palmaire (tig. 41, B). — La main du malade en pronation, un aide la fixe en écartant les doigts sains et attirant la peau vers le poignet. L'opérateur saisit de la main gauche le doigt à enlever et le met dans l'extension.

1° Au niveau ou un peu au-dessous du pli digito-palmaire, il divise circulairement, en un ou deux temps, les téguments delà première phalange. Sur cette section, il fait tomber deux incisions rectilignes, qu'il conduit de haut en bas sur le milieu des faces latérales de la phalange, en les faisant passer aussi près que possible de l'articulation.L'existence des replis cutanés interdigitaux ne permet pas de faire remonter jusqu'à l'interligne ces incisions latérales.

2" L'aide maintenant le doigt dans l'extension, l'opérateur saisit entre le pouce et l'index gauches le sommet du lambeau dorsal cutané, le dissèque et le relève jusqu'à l'interligne.

3" Conliant à l'aide le lambeau relevé, le chirurgien reprend la phalange, la lléchit légèrement et reconnaît de nouveau l'interligne. Pénétrant dans l'article par la face dorsale, il cou[)e le tendon extenseur; puis, tirant à lui la phalange, il lui imprime des mouvements de rotation pour

tendre les ligaments latéraux, qu'il attaque et détruit successivement avec la pointe du bistouri.

4° Luxant en arrière la base de la phalange, il traverse l'article d'arrière en avant, et conduit à la face palmaire, le tranchant de son côté, la lame du bistouri. Il la ramène alors vers soi, en rasant la face palmaire de l'os, et la maintenant dans les incisions latérales pratiquées dans le premier temps; puis, renversant le doigt pour mettre à jour sa face palmaire, il fait sortir son bistouri, en coupant les tendons fléchisseurs, au niveau du sommet du lambeau antérieur. Le doigt se trouve ainsi complètement détaché.

On pourrait également, après le tracé des incisions (1) et le relèvement (2) du lambeau dorsal, mettre la main en supination, puis (3) disséquer et relever le lambeau palmaire. Plaçant alors la main en pronation, on détacherait le doigt (4) en attaquant l'articulation par la face dorsale et en détruisant ses moyens d'union comme nous l'avons indiqué. Cicatrice terminale, résultat satisfaisant.

p. Deux lambeaux latéraux. — Procédés multiples.

J.-L. Petit taillait les deux lambeaux de dehors en dedans, les disséquait et les relevait avant de désarticuler. Rossi les taillait tous les deux par transfixion. Lisfranc trace d'abord le lambeau externe qu'il fait beaucoup plus large; il le dissèque en rasant l'os de bas en haut, le fait relever, et contournant la base de la phalange, pénètre dans la jointure par un de ses côtés latéraux. Avec la pointe du bistouri, il traverse l'article, en tirant la peau en dedans pour la ménager sûrement, et amenant la lame de l'instrument sur la face latérale de la phalange du côté opposé, il la fait glisser d'arrière en avant, appliquée contre cette face, et taille par transfixion le second lambeau. Ce procédé, d'une exécution difficile, exige une grande dextérité manuelle.

Procédé canseillé. — La main du malade en pronation, un aide la fixe en écartant les doigts sains, et attire vers le poignet les téguments dorsaux. L'opérateur saisit de la main gauche le doigt à enlever, son pouce appliqué sur le dos de la première phalange, les autres doigts sous la face palmaire.

Ayant reconnu l'interligne, il lléchit légèrement le doigt, pour tendre la peau dorsale.

1° Portant la pointe du bistouri sur le milieu de la face dorsale de la première phalange, au niveau de l'interligne articulaire et abaissant le manche de l'instrument, il divise

FiCr. '13. — Main, face palmaire.

A, ampulutinn d'iino phalange dniis la continuité, un lambeau palmaire; U. désarticoilation d'une phalango, un lambeau palmaire; C. désarticulation d'un doigt, deux lambeaux atéraiix; T>, désarticulation d'un doigt, raquette; E, désarticulation du pouce, lambeau externe ; V, amputation du cinquième métacarpien dans la continuité, raquette: G, amputation du ileuxième métacarpien, continuité, raquette; H, amputation du poignet, ellipse h lambeau palmaire, tracé de l'incision.

la peau de haut en bas, dans l'axe du doigt. Jusqu'à la hauteur du pli digito- palmaire. Inclinant alors le doigt malade vers la gauche, pour mettre à jour sa face latérale droite, il abaisse le manche de l'instrument et donne à la lame une direction verticale. Le tranchant, devenu perpendiculaire à l'axe de la phalange, en parcourt d'arrière en avant toute

la face latérale, coupant nettement et carrément le sommet du lambeau.

2° L'opérateur redresse alors le doigt malade, en appliquant son pouce gauche sur la face palmaire, et continue l'incision demi-circulaire jusqu'à la ligne médiane. A ce moment, il dirige en arrière le tranchant du bistouri, et fait, suivant l'axe de la première phalange, une nouvelle incision longitudinale, qu'il termine au niveau de l'article. Le premier lambeau se trouve ainsi tracé (fig. 42, E, 43, G).

3° Une incision demi-circulaire, qui coupe en travers la face latérale gauche de la première phalange, en réunissant les extrémités inférieures des deux incisions longitudinales, achève le tracé du deuxième lambeau.

4° L'opérateur, faisant fixer le doigt par l'aide, dissèque les deux lambeaux du sommet à la base, en rasant l'os, pour conserver à la peau une doublure épaisse.

5° L'aide maintenant les deux lambeaux relevés, l'opérateur reprend de la main gauche la première phalange du doigt à amputer, le pouce sur sa face dorsale et la fléchit. Il pénètre dans l'article par la face dorsale, coupe le tendon extenseur, les ligaments latéraux, contourne avec la lame du bistouri la base de la première phalange luxée en arrière et fait sortir l'instrument par la face palmaire en sectionnant les tendons fléchisseurs.

Au lieu de tailler carrément les lambeaux à leur sommet, on peut les arrondir, mais leur confection en est rendue plus difficile. Ce procédé, en raison de la situation de la cicatrice terminale et en partie palmaire, doit être réservé aux cas de nécessité.

bj Méthode ovalaire modiflse. — Raquette (fig. 43, D). — La position de la main malade, des doigts de l'aide et de l'opérateur est la même que pour l'amputation à deux lambeaux latéraux.

1° Fléchissant légèrement la première phalange du doigt à enlever, l'opérateur commence sur le milieu de la face dorsale, au niveau ou à quelques millimètres au-dessus de l'interligne articulaire, une incision cutanée qu'il conduit, suivant l'axe du doigt, jusqu'à hauteur du pli digito-pal-

maire. Abaissant alors peu à peu le manche du bistouri, de façon que la lame soit toujours perpendiculaire aux tissus à diviser, il vient, en ()])liquaiit un pou en avant, rejoindre la face lati'rale droite de la première })lialange. il la contourne jiour atteindre la face palmaire, qu'il coupe transversalement

FiG. 44. — Main, face dorsale.

.\, ainput.ntion d'une phalange dans la continuité, un lambeau palmaire; B, désarticulation d'une plialnnge, un lambeau palmaire; C, désarticulation de la phalangette du pouce un lambeau |ialmairc; D, désarliculation d'un doigt, deux lambeaux latéraux; E. désarticulation d'un doigt, raquette ; G, d'^sarlioulation du pouce, ellipse à lambeau palmaire ^ H, d-isarticulation du premier métacarpien, lambeau oxtcrne ; I, désarticulation des quatre derniers métacarpiens, méthode circulaire ; K, désartici>lation du poignet, méthode circulaire.

à 5 millimètres au-dessous du pli digito-palmaire, jusqu'à l'os, en ayant soin de relever en même temps le doigt malade pour suivre toujours des jeux la marche du bistouri.

2" Le doigt abaissé, il porte le talon du bistouri à la tin de l'incision précédente, la pointe en bas, et traverse obliquement la face latérale gauche de la première phalange, d'avant

en arrière, pour rejoindre l'incision dorsale rectiligne à hauteur du pli digito-palmaire. Il a donc tracé une raquette, dont l'incision longitudinale est placée sur le dos du doigt et dont l'ovale embrasse la première phalange. Au lieu de tracer une raquette, il est plus facile de faire, un peu au-dessous du pli digito-palmaire, une section circulaire, cutanée sur les faces dorsales et latérales, conduite jusque sur l'os et divisant les tendons fléchisseurs à la face palmaire de la phalange. Une incision dorsale, cutanée, médiane pour les 3*^ et 4" doigts, dorsale interne pour l'indicateur, dorsale externe pour l'auriculaire, part un peu au-dessus de l'interligne pour rejoindre la précédente. L'opération se continue comme pour la raquette à branches droites ou à branches recourbées, croupière de Farabeuf.

3° L'incision ovalaire terminée, l'opérateur dissèque et relève successivement chacune de ses lèvres, pendant que l'aide fixe le doigt et lui imprime les mouvements favorables. Cette dissection doitêtre poussée jusqu'au niveau de l'article. A la face palmaire, il n'est pas nécessaire de la conduire aussi loin, le bistouri pouvant parfaitement dégager la phalange de ce côté, dans le premier temps de la désarticulation.

4° Les lèvres de l'ovale écartées par l'aide, l'opérateur reprend de la main gauche la première phalange du doigt à enlever, et reconnaît l'interligne. Il pénètre dans l'article par la face dorsale,coupele tendon extenseur, sectionne les ligaments latéraux, de gauche à droite, et, contournant la base de la phalange luxée en arrière, il conduit le bistouri à sa face antérieure.

5° Portant le doigt malade dans l'extension forcée, il ramène le bistouri vers soi et le fait sortir par l'incision palmaire, en détruisant les dernières attaches. Excellent proc'dé, cicatrice termino-dorsale.

DESARTICULATION DE L I N D E X

Pour porter la cicatrice en dedans, la queue de la raquette sera placée sur le bord interne de la face dorsale (fig. 45) et la branche externe descendra jusqu'à 1 centimètre au-dessous du pli palmaire digital.

AMPUTATION DKS DOIGTS

Méthode à un lambeau. Lambeau externe et palmaire. (Farahcuf) (lig. 45, B). — 1" De l'interligne articulaire, en (.leliorsdn tendon extenseur, sur la limite des faces dorsale et externe, descend une incision longitudinale qui suit cette

FiG. 45. — Main, face dorsale.

A, désai-ticiilatiiin du pouce, luinljuu pjilmaire externe; 13, désarticulation de l'Index, l^imbeau palmaire externe; C, désartieul'Jtion du médius, raquette modifiée ; R, désartil'ulation du poignet, ellipse palmaire ; E, amputation de l'annulaire, raquette; F, désarticulation du petit doigt, lambeau palmaire iiiterne.

limitedans l'c'tendue de 15 millimètres, au niveau du pli palmaire. L'incision entame alors un peu la face externe de la phalange, s'arrondissant et descendant toujours. Au moment où elle gagne la face palmaire, elle doit, au minimum, passer à 1 centimètre au -dessous du pli digito -palmaire. Elle coupe ensuite obliquement la face palmaire du doigt, et va se terminer dans l'extrémité interne de ce pli, du côté du médius, attaquant quelque peu la paume de la main.

2° Avant de disséquer le lambeau, une seconde incision traverse obliquement les faces dorsale et interne du doigt, unissant les extrémités delà première par le plus court chemin. Elle correspond d'abord à l'interligne ; puis, non point au milieu de la commissure, mais à l'union de la commissure et de l'index, c'est-à-dire qu'elle tend à passer sur l'index, plutôt que dans la commissure.

3° La dissection du lambeau et la section des tendons fléchisseurs accomplies, l'articulation, exposée absolument du côté interne et du côté dorsal, sera traversée avec la plus grandefacilité. La torsion du doigt serait pratiquée au besoin pour la désinsertion du ligament palmaire. Ce procédé, d'une exécution facile, donne un lambeau à large base et met la cicatrice à l'abri.