C. — DÉSART ICUI-ATION DU PETIT DOIGT

Pour porter la cicatrice en dehors, la queue de la raquette sera placée sur le bord externe de la face dorsale (fig. 45), et la branche interne descendra jusqu'à 1 centimètre au-dessous du pli palmaire digital.

Méthode à un lambeau. Lambeau interne et palmaire (Faraheuf) (fig. 45, F). — 1° De l'interligne articulaire en dedans du tendon extenseur, sur la limite des faces dorsale et interne, descend une incision longitudinale, qui suit cette limite dans l'étendue de 15 millimètres. L'incision entame alors peu à peu la face interne delà phalange, s'arrondissant et descendant toujours. Au moment où elle gagne la face palmaire, elle doit être à 1 centimètre au-dessous du pli digitopalmaire. Elle coupe la face palmaire obliquement, et se tennine dans l'extrémité externe de ce pli, du côté de l'annulaire, attaquant quelque peu la paume de la main.

2° Avant de disséquer le lambeau, une seconde incision traverse obliquement les faces dorsale et interne du doigt, unissant les deux extrémités delà première par le plus court chemin. Elle correspond d'abord à l'interligne articulaire; puis, non pas au milieu de la commissure, mais à l'union de cette commissure avec le petit doigt, c'est-à-dire qu'elle tend à passer sur le petit doigt plutôt que dans la commissure.

3" La dissection du lambeau et la section des tendons lléchisseui's accomplies, l'articulation exposée absolument du côté externe et du côté dorsal, sera traversée avec la plus grande facilité. La torsion du doigt sera pratiquée au besoin, pour désinsérer le ligament palmaire.

Ce procédé, d'exécution facile, donne un lambeau à large base et place la cicatrice à l'abri des cliocs et des pressions.

D. — A Ml" rr ATI ON DU Porci-: dans i.'arti clk

L'articulation métacarpo-phalangienue du pouce a son grand diamètre transversal, sur sa face antérieuio existent doux petits os sésainoïdes qu'il est lion de conserver.

Les méthodes opératoires décrites pour l'amputation d'un doigt s'appliquent au pouce, sans modifications importantes, mais on se servira plus avantageusement des procédés suivants.

a; Méthode à un lambeau. Lambeau eccterne (LubrueilJ. — La main du malade placée dans la pronation, la peau tirée en haut par un aide, le chirurgien saisit le pouce avec sa main gauche et l'écarté légèrement en dehors (fig. 46 et 47).

P Sur la face dorsale de l'article, immédiatement en dedans du tendon extenseur, il commence une incision qu'il porte directement en avant dans l'axe du doigt, jusqu'à la partie moyenne de la première phalange. A ce moment, il abaisse le manche du bistouri, et la lame, devenue perpendiculaire à l'axe du doigt, coupe en travers les téguments delà face latérale externe. Le pouce malade est peu à peu relevé et l'incision transversale conduite jusque sur la ligne médiane de sa face palmaire. Une incision longitudinale, partie de ce point pour venir se terminer à la hauteur de l'article, en dedans du tendon du long lléchisseur, achève le tracé du lambeau. 11 est inutile, dans ce [iremier temps, de sectionner les tendons j la peau seule doit être intéressée, mais il faut mettre tous ses soins à tailler bien carrément le sommet du lambeau.

2" Le lambeau ainsi tracé, l'opérateur le dissèque jusqu'à sa base, puis le confie à l'aide qui le maintient relevé.

3° Par une section perpendiculaire qui correspond au côté interne de l'article, il réunit les deux extrémités de la base du lambeau.

FiG. ^ô. — Désarticulation du pouce, Fig. 47. — Désarticulation du fouce. Un lambeau externe. Face dorsale, Un lamheuu externe. Face pxl-

tracé de l'incision; A. maire, tracé de l'incision; A'.

4° Le bistouri porté sur la facedorsale de l'article coupe le tendon extenseur, les ligaments latéraux et vient sortir à la face palmaire, oit il détache les os sésamoïdes et achève la séparation du doigt.

è^ Méthode elliptique, v.. Lambeau 'palmaire(Malgaigne), —1° La main placée dans une position moyenne, on fait avec le bistouri une incision dorsale à convexité supérieure, dont la partie moyenne passe à 2 ou 3 millimètres au-dessous de l'interligne articulaire, et dont les extrémités aboutissent sur les faces latérales de la phalange, au pli palmaire inférieur (fig. 54, A).

2° Le pouce étant alors fortement relevé, on fait à la face palmaire une deuxième incision à convexité inférieure qui, rejoignant sur les côtés les extrémités de la première, des cend par sa partie moyenne à mi-chemin du pli palmaire inférieur et de l'autre pli qui accuse l'articulation phalangophalangettienne, ou mieux 1/2 centimètre plus bas.

3° Le lambeau disséqué et la peau attirée en haut par un aide, on ouvre l'articulation par sa face dorsale, on divise la capsule sur les côtés. Arrivé aux os sésamoïdes, pour les

AMI'UTATION DKS noKiTS {QJ

cU'taclun' rapideiiioiit,ilfaut, le pouce ('tant tenu horizontaleiiieiit et sa face dorsale tournée en haut, porter la pointe du l)istouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en bas et en avant, de manière à former avec l'os métacarpien un angle d'environ 45". Enfin on divise les tendons et les muscles du côté palmaire.

1"! Lambeau crterne. — La main du malade, eu pronatiun, lixée par un aide qui attire vers le poignet les téguments de la racine du pouce, l'opérateur saisit de la main gauche la première phalange de ce doigt et la porte en dehors.

i" Il pratique sur la face interne de la première phalange du pouce une incision curviligne à convexité supérieure, dont le sommet atteint le repli iuterdigital et dont les extrémités vont aboutir au milieu des faces dorsale et palmaire de la phalange (ôg. 55, A).

2" Portant le pouce dans l'adduction, il fait sur sa face externe une seconde incision curviligne, dont les extrémités se confondent aA"ec celles de la précédente, et dont le sommet atteint le niveau de l'article inter-phalangien sur la face externe du doigt.

3"0n dissèqueet on relève ce lambeau, en n'y comprenant que la peau; puis l'aide le maintenant relevé et tirant fortement la peau en haut, on attaque l'article par la face dorsale, un divise ses moyens d'union, et, le traversant d'arrière eu avant, on fait sortir le bistouri à la face palmaire pour achever le dégagement du doigt. Excellent procédé.

D. — AMPUTATION SIMULTANÉE DKS QUaTRK DfRNIIvKS I> IGTS DANS L'AKTICLli

Les têtes des quatre derniers métacarpiens font sur la face dorsale de la main des saillies très prononcées dans la flexion des doigts. Ces saillies ne sont pas sur une ligne exactement transversale, mais sur une ligne légèrement convexe en bas, de l'auriculaire vers l'indicateur.

a) Méthode circulaire. — La main dans la supination e^t fixée par un aide qui écarte le pouce et tire les téguments vers le poignet. L'opérateur saisit les doigts dans sa main gauche, et, les écartant à mesure :

1" Il [tratique sur la face palmaire, suivant les plis cutanés

i6Ô AMPUTATIONS DES MEMBRES

qui séparent les doigts de la paume de la main, une incision transversale qui coupe la peau et les tendons fléchisseurs (flg. 52, B).

2° La main mise en pronation, il divise les téguments de la face dorsale sur le même niveau, pénétrant entre les doigts.

3° La manchette est disséquée et relevée à la face dorsale jusqu'au niveau des articles reconnus par le toucher.

4° On attaque les articulations par laface dorsale, en fléchissant légèrement les doigts ; on coupe successivement, de gauche à droite, les tendons extenseurs et les ligaments latéraux de chacune d'elles; puis, faisant glisser le couteau en avant de la base des phalanges luxées en arrière, on le fait sortir par l'incision palmaire en achevant le détachement des doigts.

b) Méthode à deux lambeaux. — l°-2° Mêmes incisions palmaire et dorsale que dans la méthode circulaire, en les portant aussi en avant que possible dans les espaces interdigitaux, ouverts successivement par l'écartement des doigts.

3° On pratique sur la face externe du deuxième doigt et sur la face interne du cinquième une incision rectiligno qui, partant de l'articulation métacarpo-phalangienne, vient aboutir à l'incision circulaire.

4° Le lambeau dorsal cutané disséqué et relevé, on détruit successivement, d'arrière en avant et de gauche à droite, chacune des articulations, et, contournant la base des premières phalanges luxées en arrière, on fait passer le couteau à leur face antérieure. Le ramenant vers soi, pendant qu'on relève les doigts, on le fait sortir par l'incision palmaire achevant ainsi le détachement des doigts. Ce procédé, d'exécution plus facile que le précédent, donne comme lui un bon résultat, si l'on a soin de conduire les incisions transversales aussi bas que possible sur les phalanges, surtout pour le 2° et le Xf doigt.

c) Méthode elliptique. Lamheau'palmaire{^^. k?>, k). — La main du malade en pronation, l'aide tirant fortement vers le poignet les téguments de la face dorsale, et écartant le pouce en dehors, l'opérateur reconnaît les extrémités in terne et externe de l'interligne articulaire.

1" Fléchissant k'gèrement les doigts du patient qu'il embrasse avec sa main gauche, il trace de gauche à droite une incision courbe à convexité su[)érieure qui, commencée sur le bord latéral gauche de la main (interne ou externe, suivant qu'il opère sur la main droite ou sur la main gauche),

FiG. 48. — Main, face dorsale.

A, amputation simullancSe des quatre dernicis doigts, ellipse à lambeau palmaire ; B, amputatiun des quatre derniers métacarpiens dans la rontinuité, ellipse h lambeau palmaire ; C, désarticulation du premier métacarpien, raquette ; D, désarticulation du poignet, tracé du Ïambe u ext rne.

1 centimètre au-dessous de l'article, vient rejoindre le bord opposé à la même hauteur, en passant à son sommet à quelques millimètres au-dessous de la tète du troisième métacarpien. Cette incision ne doit intéresser que la peau. 2" Plaçant la main du malade dans l'extension forcée pour mettre àjoursatace palmaire, il reporte le couteau au point de départ de l'incision dorsale. Avec la pointe de l'in^îlru-

Ciià u VEL, 2' ijdit. lu

i70 AMPUTATIONS DES MEMBRES

ment, maintenue constamment perpendiculaire aux tissus à diviser, il trace le lambeau, en pénétrant aussi avant qife possible dans les espaces interdigitaux. Pour cela, il écarte successivement les doigts, afin d'entendre les replis, et sur les premières phalanges il conduit l'instrument un peu au delà du sillon digito-palmaire. En agissant ainsi, on obtient un lambeau légèrement festonné, mais toujours suffisamment long, et l'on n'est pas exposé à couper la peau en biseau.

3° La main est remise en pronation^ les doigts légèrement fléchis. Le couteau, promené sur le dos des articles, coupe les tendons extenseurs, puis avec la pointe on sectionne successivement, de gauche à droite, les ligaments latéraux de chaque articulation.

4" La lame de l'instrument contourne la base des premières phalanges repoussées en arrière et vient se placer à leur face antérieure. Relevant fortement les doigts, on ramène le couteau vers soi et on le fait sortir par l'incision pahiiaire, en détruisant les dernières attaches qui maintiennent les doigts.

Dans ce dernier temps, au lieu défaire marcher transversalement la lame du couteau pour détacher tous les doigts à la fois, on peut le faire agir du talon et dégager successivement chacun des doigts, de droite à gauche.

L'opération terminée, on lie ou on tord les artères collatérales, suivant leur volume. Cicatrice dorsale, bon procédé si l'on ne fait pas remonter trop haut l'incision dorsale.

§ ni. — AMPUTATION DES MÉTACARPIENS DANS I. A