CONTINUITÉ

A . — A M 1' U T A T I O N DU P R E JI I E R M K T A f : A R P 1 E N D A N S L A C 0 N T I N U I T È

Données anatomiques. — Le premier métacarpien est aplali d'avant eu arrière et présente une face dorsale, convexe ; une face pahiiàire, concave, et deux bords latéraux. Sa face dorsale n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs. Sur les autres côtés, il est entouré par les masses charnues de l'éminence thénar, qui le débordent eu dehors. 11 jouit d'une gi'ande mobilité, et est complètement isolé du reste de la main, sauf en dedans.

a) Méthode ovalaire modifiée. Raquette (fig. 49, D). -^ La main du malade, mise en pronation, est fixée par un

AMPUTATION DIOS MKTACARPIENâ 171

saido f[ni ntlire les tc-guraoïits clii premier métacarpien vers le poip'iu't et ocai'te les doigts sains. L'opérateur saisit le l»;>nce par sa première plialango et le îuet dans l'extension.

1" Il pratique de haut en bas, sur le milieu de la face dorsale du premier métacarpien, ou mieux un peu en dedans, le long du bord interne des tendons extenseurs, une incision cutanée rectiligne, qui, commencée à 1 centimètre au-dessus du point de section osseuse, descend jusqu'à 1 centimètre au-dessus de l'article métacarpo-phalangien.

Abaissant alors le manche du bistouri, il traverse obliquement en bas et en avant la face latérale droite du pouce, pour aljoutir au pli digito-palmaire. Relevant fortement le pouce, il continue son incision suivant le pli palmaire jusqu'à la face latérale opposée, coupant jusqu'à l'os et divisant les tendons liéchisseurs.

2*^ Replaçant le pouce dans l'extension, il porte le talon du bistouri à la lin de l'incision précédente, et, traversan obliquement de bas en haut et d'avant en arrière la face latérale gauche du métacarpien, il vient rejoindre l'incision dorsale rectiligne à son extrémité inférieure. La raquette ainsi tracée n'intéresse que la peau, sauf à la face palmaire. Au lieu de commencer la queue de la raquette à 1 centimètre au-dessus de la section osseuse, il vaut mieux ne la faire partir exactement qu'au niveau du point de section. On j ajoute alors une petite incision transversale, qui part du bord externe de l'os, pour aboutir au sommet de l'incision longitudinale (fig. ^iQ, D). On évite ainsi la dénudation du métacarpien, au-dessus du point où doit porter la scie.

3" L'aide fixant le pouce, l'opérateur dissèque légèrement les lèvres de la raquette, il coupe de dedans en dehors les tendons extenseurs au niveau de la section osseuse, puis rase successivement de haut en bas les deux faces latérales de l'os, pour en détacher les parties molles. Pour pratiquer ce détachement, le bistouri doit être tenu obliquement, la pointe contre l'os, le tranchant appliqué sur la face palmaire et le bord latéral du métacarpien, le serrant d'aussi près que possible. Pendant que le pouce et les derniers doigts de la gauche de l'opérateur tordent le pouce du patient et le

172 AMPCTATIONS DES MEMBRES

métacarpien correspondant, l'index gauche du chirurgien écarte les chairs et favorise l'action du scalpel qu'il suit de haut en bas, successivement de chaque côté. Il termine en contournant avec le bistouri la face palmaire de l'os et les sésamoïdes. Ramenant l'instrument vers soi, il le fait sortir par l'incision palmaire, pour achever le dégagement du métacarpien.

4° Les parties molles relevées avec une compresse fendue, l'opérateur coupe circulairement le périoste et divise l'os transversalement avec une petite scie. Procédé de choix, cicatrice dorsale interne.

èj Méthode à un lambeaa. Lambeau externe (fig. 53, G). a. Par transfixion. — La main du malade est en supina-tion pour le côté droit, en pronation pour le côté gauche; un aide la maintient, écarte les doigts sains et tire en haut les téguments. Côté gauche :

1° L'opérateur saisit de la main gauche les parties molles qui débordent le côté externe du métacarpien et les attire en dehors. Il pratique sur le milieu de la face dorsale de l'os, à liauteurdu point de section, une incision cutanée de 1 centimètre de longueur. Par cette incision, il fait pénétrer la pointe du couteau tenu verticalement et le tranchant en avant, contourne avec l'instrument le bord externe, puis la face palmaire du métacarpien, et le poussant en bas, en même temps qu'il qu renverse le manche en dehors, il fait sortir le bistouri aussi en dedans que possible à la face palmaire, pour donner à la base du lambeau une grande largeur.

Ramenant le couteau vers soi, en rasant l'os, et contournant au plus près la face externe de l'articulation métacarpo-phalangienne, il taille de haut en bas, par des mouvements de va-et-vient, un lambeau qu'il termine carrément au milieu de la première phalange, en dirigeant en dehors le tranchant de l'instrument.

2° Saisissant alors de la main gauche les parties molles qui tapissent la face interne du métacarpien, pendant que l'aide porte le pouce en dehors, l'opérateur attire la peau en dedans. Il introduit le bistouri dans la plaie dorsale, à la base du lambeau, contourne d'arrière en avant le bord in-

AMPUTATION DES MKTACARPIENS

terne du métacarpien et fait sortir l'instrument à la partie supérieure de l'incision palmaire, le tranchant de son côté. Il rase l'os de haut en bas, en détache les chairs, et vient î^ortir dans la commissure interdigitale.

FiG. 'i9. — Main, fai'e dorsa'e.

A, nmputation il'uni> plialangc ilaiis la coiUiiiuiti*, deux luiiiboaux carrés, dorsal Pt palinairp, iix-isiuii sur la face dorsale; B, désartirulaliou d"unf phalange, même procédé ; C, amputation dos quatre derniers doi^'ts dans l'aitiole ; D, amputalLim du premier; métacarpien dans la continuité, raquette; E, amputation du cinquième métacarpien dans l.l continuité, raquette; F, dé'artii-ulation du deuxième métacarpien, raquette.

3" Les parties molles relevées, ropérat(j^r divise les chairs épargnées au niveau de la base du lambeau et coupe circulairement le périoste.

4° Il coupe l'os en travers, à hauteur de la base du lambeau.

On peut également commencer par détacher les chairs sur le bord interne du métacarpien, soit de haut en bas par

transfixion, soit de bas en haut, le pouce dans l'abduction, les parties molles attirées en dehors, le bistouri coupant droit devant lui et rasant l'os. On termine alors par la taille du lambeau externe. Procédé défectueux, cicatrice palmaire.

p. Par dissection ou de dehors en dedans. — Mèmeposition (fig. 53, E).

1° On trace le lambeau en divisant la peau seule avec la pointe du bistouri ; on lui donne une base très large en com mençant l'incision sur le bord interne du métacarpien et on le coupe bien carrément à son sommet. Le lambeau est disséqué de bas en haut.

2° On détache les parties molles internes de bas en haut, et l'on termine l'opération comme nous l'avons indiqué plus haut. Meilleur procédé que le précédent, mais cicatrice palmaire.

cj Méthode elliptique, a. Lambeau externe. — Iln'est applicable qu'à la moitié inférieure du premier métacarpien. Le sommet supérieur de l'ellipse est placé en dedans à l/2centimètre au- dessous du point de section de l'os. L'incision curviligne inférieure descend jusqu'au milieu du bord externe de la première phalange.

Le lambeau tracé et la peau retractée, on le dissèque de bas en haut et on le fait relever. On détache les chairs à la face interne du métacarpien, on divise circulairement le périoste et on scie l'os en travers.

[i. Lambeau jiabnaire. — Procédé applicable à toute la longueur du métacarpien. Le sommet supérieur de l'ellipse est placé sur la face dorsale de l'os, à 1/2 centimètre au-dessous du point de section; l'incision curviligne inférieure passe dans le pli palmaire digital ou un peu audessous.

Après avoir tracé le lambeau, on fait relever le pouce, et on dissèque le lambeau de bas en haut. On achève le détachement des parties molles, on divise le périoste, et on coupe l'os perpendiculairement à son axe. Cicatrice terminale, procédé à conserver.

AMPUTATION DES MKTACARPIKNS 175

]i. — AMPUTATION I S O L K H D ' U N n K S fj f A 1 II E D E R N I K R S M É T A C A R P I li N S , DANS LA CONTINUITE

Le corps des quatre derniers métacarpiens est prismatique triangulaire, à arête dirigée en avant. Leur face dorsale n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs. Leurs faces latérales, légèrement excavées, donnent attache aux muscles interosseux. A la paume de la main, ils sont cachés par des parties molles assez épaisses, les vaisseaux et les nerfs. Renflés à leurs extrémités inférieures que relie le ligament interniétacarpien, ils s'élargissent à leur base, où ils sont étroitement unis par de forts ligaments.

I. — AMPUTATION DU CINQUIKME MÉTACARPIEN U A N S I. \ CONTINUITÉ

Presque sous-cutané à la face dorsale^ libre à son bord interne, il est recouvert par les muscles de l'hypothénar qui le débordent en dedans.

aj Méthode à un lambeau. Lambeau interne. — Comme le lambeau externe pour le premier métacarpien, le lambeau interne pour l'amputation du cinquième est taillé : a. par translixion, avant ou après détacliement des chairs î\ sa face externe ; Ji, de dehors en dedans ou par dissection, procédé plus sûr. Son sommet doit atteindre le milieu du bord interne do la première phalange. Cicatrice palmaire, procédé défectueux.

l'j Méthode ovalaire modifiée. Raquette (fig. 49, E). — On fait une raquette dont l'incision longitudinale, placée sur la face dorsale de l'os, commence à 1 centimètre au-dessus du point de section du métacarpien, et descend jusqu'à 1 centimètre au-dessus du pli digito-palmaire. L'incision ovalaire, commencée à l'extrémité inférieure de la précétiente, embrasse obliquement la racine du doigt, on passant dans la rainure palmaire digitale.

Les lèvres de la raquette légèrement disséquées, on détache les chairs de haut en bas sur les faces latérales du

métacarpien et sur sa face palmaire, et, les faisant relever et protéger, on coupe l'os un peu obliquement de haut en bas et dedans en dehors. Cicatrice dorsale, procédé de choix.

II. — AMPUTATION ISOLÉE DES DEUXIÈME, TROISIÈME ET QUATRIÈME METACARPIENS, DANS LA CONTINUITÉ

Chacun de ces os est rattaché par des muscles aux doux métacarpiens voisins,

a) Méthode à deux lambeaax. Lambeaux latéraux. — 1^ La main en pronation, les doigts voisins écartés par un aide qui tire fortement les téguments vers le poignet, l'opérateur pratique sur le milieu de la face dorsale du métacarpien, au niveau ou un peu au-dessus du point de section osseuse, une incision de 1/2 à 1 centimètre de longueur. Par cette incision, il fait pénétrer la pointe du bistouri, dont le tranchant, dirigé en avant, contourne un des bords et une des faces latérales de l'os et vient sortir à la face palmaire à la même hauteur. Il ramène alors le bistouri vers lui, et, rasant l'os, le fait sortir dans la commissure interdigitale, en taillant par des mouvements de va et-vient un des lambeaux latéraux.

2° Reportant son bistouri au point de départ, l'opérateur contourne la face opposée du métacarpien, fait sortir l'instrument par l'incision palmaire, et, rasant l'os de haut en bas, taille le second lambeau.

5° Il coupe alors les tendons et les chairs adhérentes à l'os, divise le périoste, passe la compresse -rétracteur et sectionne l'os avec la scie à chaîne ou une scie étroite de Larrey.

Pour les troisième et quatrième métacarpiens, la section de l'os doit être transversale; pour le deuxième, elle est oblique en bas et en dedans. Cicatrice palmaire, procédé de nécessité.

b) Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — On pratique une raquette dont l'incision longitudinale , placée sur la face dorsale de l'os, commence à 1 centimètre au-dessus

AMPUTATION DES METACARPIENS 177

du point do section de l'os, et descend à 1 centimètre au-dessus du pli dig:ito - palmaire . iMieux vaut ooramoncer la raquette exactement à hauteur de la section osseuse, en pratiquant à son sommet une incision transversale de 1 centimètre, qui facilite le dégagement du métacarpien à ce niveau. L'incision ovalaire, partant de l'extrémité inférieure de la précédente, embrasse la racine du doigt en passant par le pli digito-palmaire. On dissèque les lèvres de la raquette, on détache les chairs sur les faces latérales et palmaires de l'os, et on divise celui-ci au point déterminé avec la scie à chaîne ou une pince de Liston. Gicitrice dorsale, procédé de choix.

C . — AMPUTATION DE DEUX METACARPIENS C 0 N T 1 G L" S DANS I, A CONTINUITÉ

Méthode ovalaire modifiée. Raqiœtte. Procédé de choix. — 1" La main en pronation, les doigts sains écartés et la peau tirée en haut par un aide, on pratique une incision longitudinale, qui, commencée à 1 centimètre au-dessous du point de section des os, sur le milieu de la face dorsale de l'espace intermétacarpien, descend de haut en bas jusqu'à hauteur de la tête des métacarpiens. De son extrémité supérieure partent deux petites incisions obliques, formant un V à sommet inférieur, qui vont aboutir aux bords latéraux extérieurs des os à enlever, à hauteur de la section osseuse. De son extrémité inférieure, part l'incision ovalaire qui embrasse la racine des deux doigts, en passant dans les plis palmaires digitaux.

2^ L'opérateur dissèque les lèvres de la raquette, il coupe les tendons extenseurs, puis détache de haut en bas les parties molles, sur les faces latérales des métacarpiens, du côté des parties saines. Il divise ensuite les chairs qui séparent les deux métacarpiens et les dénude avec soin au point de section osseuse.

3" Les deux os sont successivement divisés avec la scie à chaîne ou une pince coupante, en protégeant les chairs avec une sonde de Blandin ou une plaque de carton.

4° Soulevant vers la face dorsale le bout inférieur des métacarpiens divisés, on achève avec le bistouri le détachement des parties molles à leur face palmaire, et on fait sortir la lame par l'incision palmaire.

Pour amputer ensemble les quatrième et cinquième métacarpiens, on peut faire l'incision longitudinale de la raquette sur le dos du quatrième métacarpien. Une incision oblique en haut et en dedans, partant de l'extrémité car pienne de la précédente, va rejoindre le bord interne du cinquième os du métacarpe. L'incision ovalaire se fait comme nous l'avons dit. On obtient ainsi un lambeau dorsal interne qui, disséqué et relevé, permet de dégager les os et de les sectionner aisément en commençant par le cinquième.

Pour l'amputation simultanée du deuxième et du troisième métacarpien, l'incision longitudinale de la raquette est faite sur le dos du troisième métacarpien. De son extrémité carpienne part une incision oblique en haut et en dehors, qui va rejoindre le bord externe du second. On obtient ainsi un lambeau dorsal externe qui, disséqué et rejeté en dehors, permet de dégager et de scier aisément les deux os.

D. — AMPUTATION SIMULTANÉE DES DEUXIÈME, TROISIÈME ET QUATRIÈME METACARPIENS, DANS LA CONTINUITÉ

Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — L'incision longitudinale de la raquette est placée sur le dos du troisième métacarpien. De son extrémité inférieure part l'ovale, qui embrasse la racine des trois doigts, en passant dans les plis digito- palmaires. De son extrémité carpienne partent deux incisions obliques en haut, vers le quatrième et le deuxième os du métacarpe. On obtient ainsi un petit lambeau dorsal supérieur en V, à pointe inférieure, et deux lambeaux latéraux qui sont disséqués et rejetés en dedans et en dehors.

On dénude la face interne du quatrième et la face externe du second métacarpien, de haut en bas, à partir du point de section osseuse; oh coupoles chairs intermétacarpiennes, on dî'vise le périoste, et on sectionne successivement chacun des os, avec la scie à chaîne ou la pince de Liston. Soulevant

AMPUTATION DES METACARl'IEN.S 170

alors le bout supérieur dn fragment inférieur dos métacarpiens divisés, on détaclic les chairs à leur face antérieure, et l'on l'ait sortir le bistouri par l'incision palmaire.

E . — A M P r T A r I O N s I M U I. T A N É E U K s Q U A T R H DE 11 N I K II S MÉTACARPIENS, DANS LA C 0 N T I N U I T É

n) Méthode circulaire. — La main en position moyenne; un aide la fixe, écarte le pouce en dehors et tire fortement la peau vers le poignet. L'opérateur embrasse dans sa main gauche les doigts à enlever.

1'^ Il divise, de gauche à droite, la peau de la face dorsale de la main, à 4 centimètres au-dessous du point de section osseuse.

2° Renversant la main dans l'extension forcée, il pratique à la face palmaire une incision transversale cutanée, qui réunit les extrémités de la précédente.

3" Il dissèque la manchette cutanée, il la relève et la fait maintenir par l'aide.

4^' L'opérateur, reprenant les doigts, divise les parties molles sur le bord externe du deuxième métacarpien, dans les espaces interosseux et sur le bord interne du cinquième métacarpien ou inversement, au niveau ou un peu au-dessous de la base de la manchette, et perpendiculairement aux os. Chacun d'eux dénudé avec soin, il passe une compresse à cinq chefs, avec laquelle l'aide relève les chairs et les met à l'abri.

5" Plaçant alors la main en position moyenne, il scie séparément et successivement chaque métacarpien, en suivant l'obliquité indiquée.

Si l'on ampute un peu haut, il est indispensable de détacher les chairs de la ûice externe du deuxième métacarpien, en rasant cet os de haut en bas. Cicatrice terminale, exécution difficile.

h) Méthode à denx lambeaux. Deu.i' lambeaux carrés^ dorsal et palmaire. — Même position. Sur l'incision circulaire précitée, on fait tomber deux incisions rectilignes qui suivent, de haut en bas, à partir du jioint de section

180 AiMrUTATlONS DES MEMBRES

osseuse, le bord interne du cinquième et le bord externe du deuxième métacarpien. Les deux lambeaux disséqués et relevés, on divise les chairs et les os, comme dans la méthode circulaire. D'une exécution plus aisée que le précédent, ce procédé donne la même cicatrice terminale, par conséquent un peu exposée. Le peu de chairs disponibles peut obliger à y recourir.

cj Méthode elliptique. Lambeau palmaire (fig. 48, B). — Même position.

1° L'opérateur pratique sur la face dorsale de la main une incision cutanée, curviligne, à convexité supérieure qui, commencée sur le bord gauche de la main, à 1 centimètre au-dessous du point de section des os, remonte sur le troi sième métacarpien à hauteur de la section osseuse, puis descend obliquement en bas, pour atteindre le bord droit do la main, au même niveau qu'à son point de départ.

2° Plaçant la main dans l'extension forcée, il fait, sur la face palmaire, une incision convexe en bas qui, partant sur les faces latérales des extrémités de l'incision dorsale, vient passer dans les plis digito-palmaires.

8° L'aide, fixant la main et les doigts dans l'extension forcée, on dissèque et on relève, de bas en haut, le grand lambeau palmaire, en y comprenant toutes les parties molles .

4" Plaçant de nouveau la main en pronation, l'opérateur promène le couteau près de l'incision dorsale, rétracte les téguments et divise à ce niveau les tendons extenseurs. 11 coupe alors les chairs interosseuses, divise le périoste et passe la compresse à cinq chefs, avec laquelle l'aide relève le lambeau et abrite les chairs.

5" La main en position moyenne, on scie successivement et isolément chacun des métacarpiens.

Il faut se souvenir que l'incision ovalaire doit contourner en dehors le bord externe du deuxième métacarpien, le suivre de haut en bas jusqu'à la commissure interdigitale, et qu'il est nécessaire de détacher les chairs en rasant ce bord osseux, quand l'amputation se fait dans la moitié supérieure des métacarpiens. Cicatrice dorsale, procédé de choix.

AMPUTATION DES MKTACAUriKNS 1^1

§ \y . AMPUTATION DES MÉTACARPIENS DANS I,A CONTIGUÏTÉ

A. — DKSA RTICILATION I) V l'REMlER M KT A C A R P 1 K N

Le premier métacarpien s'articule avec le trapèze par emboîtement réciproque. L'interligne articulaire forme une courbe légèrement convexe en haut; sa direction clans sa partie interne c?t oblique en bas et on dedans; prolongée, elle vient couper le cinquième métacar[uen vers son tiers inférieur. La synoviale est isolée. Sons-cutané en arrière et en dehors, l'article est recouvert eu avant par les muscles de l'éminence thénar. En dedans, il est séparé de l'articulation du deuxième métacai'pien avec le trapèze, par une rainure large de 1 à "2 millimètres où passe l'artère radiale. Il faut aussi ménager l'articulation supérieure du second métacarpien dont la synoviale communique avec la grande synoviale carpienne.

L'extrémité supérieure externe du premier métacarpien donne attache aux tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Une capsule fibreuse, h\che, maintient en contact les surfaces articulaires et permet une grande mobilité.

Points de repère. — Le doigt, longeant de bas en haut le bord externe du premier métacarpien, rencontre à sa partie supérieure une petite saillie osseuse, l'interligne articulaire est à 2 ou 3 millimètres au-dessus de ce tubercule. Chez les sujets maigres, on reconnaît aisément, ta la face dorsale, l'extrémité supérieure du premier métacarpien. Dans l'adduction, le tubercule externe de l'os fait saillie en dehors, l'article est au-dessus. Dans l'abduction, le trapèze fait saillie sur le dos de la main, l'interligne est au dessous. Des mouvements de torsion imprimés au pouce, roiulent plus facile la perception des saillies peri-articulaires. Eulin l'article est placé sur le bord externe de la main, à 3 centimètres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius.

oj Méthode ovalaire modifiée. Raquelle (fig. 50, A, et 48, E). — Cicatrice dorsale, procédé de choix.

La main du malade en proiiation, lixée par un aide ([ui

CiiAivr: L, 2' édi». Il

tire la peau vers le poignet et écarte les doigts sains, l'opérateur saisit le pouce avec sa main gauche, le porte en dehors et fléchit légèrement la première phalange pour tendre les téguments dorsaux.

1° L'interligne reconnu, il commence à 1 centimètre audessus de l'extrémité supérieure du métacarpien, sur le

Fij. 5), — I\Iaui, face palmaire.

A, désarticulation du premier métacarpien, raquette ; B, désarticulntion simultanée du quatrième et du cinquième métacarpien, raquette; C, désarticulation simultanée des quatre derniers métacarpiens, méthode circulaire ; D, désarticulation du deuxième métacarpien, raquette.

milieu de sa face dorsale, une incision longitudinale qu'il prolonge de haut en bas dans la direction de l'axe de cet os. Arrivé au tiers inférieur du métacarpien, il abaisse le manche du bistouri, et traversant obliquement en bas et en avant la face latérale droite, il vient rejoindre le pli digitopalmaire. Relevant alors le pouce,.' il continue l'incision

AMPUTATION DES METACARPIENS 183

dans le pli digito-palmairo jusqu'au bord opposé, coupant jusqu'à l'os et divisant les tendons fléchisseurs.

2° Le pouce abaissé, il porte le talon du bistouri à l'extréniit(' inférieure de l'incision précédente , et, traversant obliquement de bas en liant et d'avant en arrière la faee latérale gauche, vient rejoindre l'incision dorsale au tiers inférieur du métacarpien. Ces incisions n'intéressent que la peau et le tissu cellulaire sous cutané, sauf à la face palmaire.

S*' L'aide fixant le pouce dans une abduction légère, l'opérateur dissèque les lèvres de la raquette, ou les fait rétracter en promenant à quelque distance le tranchant du bistouri. A la face palmaire, il pousse la dissection un peu au delà de l'articulation métacarpo-phalangicnne, rasant les sésamoïdes, pour permettre au bistouri de contourner l'os, sans échancrer les téguments dans le dernier temps de l'opération.

4" Les bords de la raquette écartés, il divise les tendons extenseurs au niveau de l'article ; puis, de haut en bas, il détache successivement les chairs sur les faces latérales de l'os, limitant l'action du couteau pour ne pas blesser les parties profondes, tordant le pouce et glissant l'index gauche entre l'os et les chairs pour favoriser leur détachement.

5" 11 pénètre alors dans l'article, coupe les ligaments dorsaux, et faisant saillir en arrière l'extrémité supérieure du métacarpien en même temps qu'il lui imprime des mouvements de rotation, il divise toute la capsule. La pointe du bistouri doit toujours rester appliquée contre l'os, pour ménager l'artère radiale et ne pas ouvrir l'articulation trapézienne du second métacarpien. Le pouce gauche, taisant coin entre le l'"' et le 2"^ métacarpien, facilite l'attaque, du côté interne de l'article. Soulevant le métacarpien par en haut, on détache toutes les chairs de sa moitié supérieure.

<>' Prenant alors le bistouri comme un couteau à découper, et faisant écarter par l'aide la lèvre droite de la plaie, l'opérateur tenant le pouce, de sa main gauche, place parallèlement à l'os 1» lame de l'instrument, sa pointe au-

dessus du milieu du métacarpien. Faisant glisser la pointe sous l'os, pendant que le talon du bistouri suit en bas ce mouvement, il contourne de droite à gauche la face palmaire du métacarpien et fait saillir la lame sur le dos de la main, au côté gauche de l'os. Ramenant le tranchant vers soi, il achève de détacher les chairs palmaires de la partie inférieure de l'os, passe sous les sésamoïdes et vient sortir par l'incision faite dans le pli palmaire digital.

Pour bien contourner l'os, il faut un bistouri à lame longue, étroite et un peu flexible, et si l'on n'a pas pris soin de disséquer la peau à la face palmaire, on l'échancre presque constamment. On doit éviter d'ouvrir l'articulation métacarpe -phalangienne dans les premiers temps de l'opération, car c'est à l'aide du pouce que l'opérateur imprime au métacarpien des mouvements de rotation.

Farabeuf commence un peu plus haut la queue de la raquette et ne lui donc que 2 centimètres de longueur. Il fait passer l'incision ovalaire dans \e pli cV opposition, à la face palmaire, pour bien découvrir les sésamoïdes et diviser les muscles circulairement sur la gorge du métacarpien. Les chairs détachées de bas en haut, en rasant l'os, il pénètre dans l'article par le côté interne, coupe la partie dorsale de la capsule, et attaquant de nouveau les ligaments du côté de l'artère radiale pour la ménager sûrement, il achève la désarticulation, en s'aidant de mouvements de torsion (fig. 52).

bj Méthode à un lambeau. Lambeau externe (fig. 44, H). — Cicatrice palmaire, résultat défectueux.

a. Par transfiœion après dèsarticiUation. — La main dans la pronation ou la supination, suivant qu'on opère à gauche ou à droite, le pouce fortement écarté en dehors, la peau tirée en haut par un aide.

1° L'opérateur applique le tranchant du bistouri sur la commissure interdigitale, tout près du pouce et la pointe en haut. Il le conduit d'avant en arrière et coupe toutes les parties molles du premier espace intermétacarpien, en rasant avec soin le bord interne du premier métacarpien, surtout dans sa moitié supérieure, pour ménager l'artère radiale

AMPUTATION DKS MKTACARPIENS lft5

et éviter d'entrer dnns l'articulation traju'zioiine du second os du niétacarpe.

2'^ Ecartant le pouce autant que possible, l'opérateur, dirigeant en haut et en dehors le tranchant du bistouri, pénètre dansl'articlepar son côté interne. Amesure que la lame s'enfonce entre les surfaces articulaires et divise la capsule, l'aidi' attire en dehors les parties molles pour les mettre à l'abri.

3" L'article traversé, le tranchant de l'instrument est ramené en avant. Longeant de haut en bas le bord externe et un peu la face antérieure du métacarpien, le chirurgien taille un lambeau, qu'il prolonge jusqu'au milieu de la première phalange du pouce, et termine carrément, en tournant directement en dehors la lame du bistouri.

fi. Par transfixion avant désarticulation . — 1*^ Le pouce légèrement écarté, on pratique, sur le milieu de la face dorsale de l'article, une petite incision longitudinale. Par cette incision, ou introduit le bistouri^ le tranchant en avant. La lame contourne le bord externe, puis la face palmaire du métacarpien, et vient sortir à la paume de la main, aussi en dedans que possible,

2" Attirant en dehors les parties molles externes, l'o^jérateur ramène le bistouri vers soi, en rasant l'os, contourne l'articulation métacarpo-phalangienne, et termine carrément le lambeau ainsi taillé, au milieu de la première phalange du pouce,

3'' Le lambeau relevé, il désarticule de dehors en dedans, contourne la base du métacarpien, et portant le tranchant (lu bistouri en avant, il le ramène vers soi en rasant le bord interne de l'os et détachant les chairs du premier espace.

■;, Par dissection, ou de' dehors en dedans. — On trace le lambeau avec la pointe du couteau, on le dissèque de bas en haut, en le faisant relever par un aide, on désarticule, et l'on termine par la section des chairs du premier espace, comme dans le procédé précédent.

B . — D li s .\. K T I C i; L V T I 0 N 1> U C I N g U I k M U .M I-: T A C A R !■ I K N

Le cinquième métacarpien, à .sou extrémité su[)érieure, s'articule avec l'os crochu et aveiî le quatrième métacarpien. L'articulation

avec l'imciformo est une arthrodie. L'interligne articulaire est oblique en bas et en dehors ; prolongé, il vient couper le second os du métacarpe à la partie moyenne. L'articulation latérale des quatrième et cinquième métacarpiens est également une arthrodie; elle ne prolonge pas exactement l'axe du dernier espace intermétacarpien, mais est légèrement oblique en haut et en dehors.

Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux et palmaires, et un fort trousseau fibreux qui, placé entre le quatrième et le cinquième métacarpien les maintient solidement unis. Le tendon du cubital postérieur en arrière, une expansion tendineuse du cubital antérieur en avant s'insèrent à la base du métacarpien.

La synoviale est commune aux articulations carpiennes du quatrième et du cinquième os du métacarpe, mais habituellement isolée de la grande synoviale carpienne.

Sous- cutané en arrière, l'article est recouvei't en avant et en dedans par les masses charnues de l'éminence hypothénar.

Points de repère. — Le doigt longeant le bord interne ou la face dorsale du cinquième métacarpien de bas en haut, est arrêté à sa partie supérieure par une saillie osseuse ; 2 à 3 millimètres plus haut, est l'interligne articulaire. Audessus de l'article, une seconde saillie qui appartient à l'os crochu. L'interligne est à deux doigts au-dessous de l'apophyse styloïde du cubitus.

Méthode ovalairemodifiée. a) Raquette. — i'^ L'incision longitudinale, commencée à i centimètre au-dessus de l'interligne, suit de haut en bas le milieu de la face dorsale du métacarpien et s'arrête à 2 centimètres au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne. L'incision ovalaire embrasse la racine du petit doigt, en passant dans le pli digitopalmaire. On dissèque les lèvres de la raquette, coupant à fond à la face palmaire.

2° L'os dénudé sur ses faces latérales, on divise les ligaments dorsaux. Pour séparer les deux métacarpiens, le bistouri est enfoncé dans le quatrième espace, son tranchant tourné vers le carpe ; la pointe poussée en haut et en avant, pénètre entre les deux os. On évite de l'enfoncer trop profondément, pour ne pas blesser les chairs palmaires. Le pouce gauche de l'opérateur servant de point d'appui au dos de l'instrument pousse peu à peu la lanie entre les sur-

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faces articulaires, pendant que, par des mouvements alternatifs d'abaissement ot dV-lévatiou du manche, la pointe du bistouri coupe d'avant en arrière le ligament interosseux. Il

FiG. 51. — Section d'un ligament iuterosseux. Désarticulation d'un métacarpien.

A, main gauche de l'opérateur; B, bistouri; C, métacarpien à enlever; D. main de l'opéré.

faut avoir soin de donner à la lame l'obliquité légère en haut et en dehors que présente l'interligne (fig. 51).

Cette façon d'agir n'est [las tout à fait celle que Lis franc avait appelée le tour de maître. Ce chirurgien, enfonçant en liant et en avant la lame du bistouri dans l'espace intermétacarpien, relevait ensuite le manche perpendiculairement, la pointe restant immobile. Dans le procédé que nous avons indiqué, le tranchant du couteau attaque le ligament interosseux par la face palmaire, c'est-à-dire par le pointle plus accessible, et d'avant en arrière; la lame ne pénètre entre les os, que lorsque la section des liens fibreux profonds a permis leur écartement.

3'^ Le ligament interosseux sectionné, l'opérateur entre dans l'article par sa face dorsale; imprimant au métacarpien des mouvements de rotation, il coupe successivement tous les ligaments, et, l'os luxé en arrière, il achève de dégager son extrémité supérieure. Il termine en contournant avec

le bistouri la moitié inférieure de l'os pour en détacher les chairs, et vient sortir dans le pli digito-palmaire. Cicatrice dorsale, procédé de choix.

h) Valve interne (Farabeuf). — Reconnaissez le tubercule supérieur interne du cinquième métacarpien, explo-

FiG. 52 — Main, face dorsale.

A, désarticulation du premier métacarpien, raquette ; B, désarticulation de l'index, raquette inclinée ; C, désarticulation du médius, raquette simple ; D, désarticulation du cinquième métacarpien, raquette modifiée; E, désarticulation du poignet, méthode circulaire.

rez avec le doigt la face dorsale de cet os et marquez à l'iode ou à l'encre l'interligne intermétacarpien.

Quel que soit le côté opéré, le coude est fléchi et la main tenue par l'aide, à peu près verticalement dressée, mais pas très haute.

1° Vous avez devant les yeux le bord cubital de la partie

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malado'. Do la main i^aucho saisissez le petit doigt à enlever, tordez-le pour exagérer encore la pronation et voir sa face palmaire, appliquez le tranchant de la pointe du couteau sous la racine du doigt : dans le pli digito-palraaire, du côté externe ; à 1 centimètre plus près de l'ongle, du côté interne. Incisez lostégiimentspalmaireset sans faire d'anglo; dirigez- vous immédiatement, par le plus court chemin, vers le milieu du corps du métacarpien et de sa face dorsale ; continuez à inciser dans l'axe de cette face jusqu'au voisinage de l'articulation à ouvrir. Recourbez alors votre incision en dedans sans entamer la paume : croisez donc la base élargie du métacarpien, parallèlement à l'interligne, mais à quelques millimètres au-dessous, pour découvrir le tubercule et non l'os crochu.

Revenez à votre point de départ et, tordant le petit doigt, cette fois-ci de manière à diminuer la pronation, remettez le couteau entre ce doigt et l'annulaire dans le commencement de votre première incision. Coupez les téguments sur le petit doigt plutôt que dans la commissure, et gagnez en ligne droite la partie longitudinale et dorsale de l'incision déjà faite que vous rejoindrez à angle très aigu.

Les tendons extenseurs ont été coupés dans ce premier passage du couteau, ou bien ils vont l'être dans le second temps de l'opération.

2"' Donnez maintenant le petit doigt à l'un de vos aides qui le tordra et l'inclinera suivant les besoins. Isolez le métacaritien de chaque côté successivement, en commençant de préférence par décoller les chairs de la valve interne.

Pour séparer les parties molles de la face correspondante du squelette du doigt, tenez le bistouri comme une plume et rasez la base de la phalange, la tête, puis le liane du métacarpien sur toute sa longueur. Ce faisant, et au besoin à plusieurs reprises, sachez contourner les saillies osseuses, en les serrant de près.

Pendant que vous décollez la valve interne, que votre pouce ou votre index gauche s'enfonce toujours dans la plaie pour faire la voie du bistouri. Celui-ci, chemin faisant, pourra se tourner sur les tendons fléchisseurs, les couper

immédiatement au-dessus de la tête du métacarpien et dénuder ensuite la face palmaire de l'os, d'un bout à l'autre.

Vous tiendrez vous-même le petit doigt pendant que vous détacherez les chairs de l'espace interosseux. Si, de chaque côté, vous avez su incliner votre lame suivant le besoin, l'isolement du squelette doit être complet. Assurez -vous du doigt que la tête métacarpienne notamment n'est plus reliée à la tète voisine par quelques débris du ligament transverse.

3° Il ne reste plus qu'à désarticuler.

L'aide, armé d'un crochet mousse, écarte la peau et découvre la région de l'interligne. La main gauche de l'opérateur a saisi le petit doigt; le bistouri, tenu comme une plume et très court, est porté de champ dans l'intervalle des bases du 4*^ et du 5° métacarpien. Il n'j a rien à faire du côté dorsal. Au contraire, la pointe enfoncée obliquement comme pour aller sortir devant l'apophyse stj'loïde du radius, mais seulement à 1 centimètre de profondeur, travaille efficacement du côté palmaire. Bientôt la main gauche aidant et luxant le petit doigt en dedans, l'articulation intermétacarpienne s'entr'ouvre. Le couteau y pénètre et le tranchant de sa pointe, arrêté par l'os crochu, est retiré presque complètement pour se porter obliquement au-dessous et couper la partie dorsale de la capsule. Revenu sur ses pas, l'instrument divise de même les ligaments palmaires que la béance de l'articulation permet d'atteindre.

Dès lors, votre gauche peut renverser le métacarpien en dedans et amener ainsi le tendon du muscle cubital postérieur sur le plein tranchant disposé d'avance pour le recevoir et le couper.

Ce procédé, modification de la raquette simple, peut s'exécuter comme elle. Il rend la désarticulation plus facile et assure la couverture de l'os crochu, qu'une incision droite oblige forcément à dénuder.